【述評】從生存到發(fā)展：推動兒童早期發(fā)展在中國婦幼健康領(lǐng)域的實(shí)踐
面向2030，聯(lián)合國全球戰(zhàn)略從千年發(fā)展目標(biāo)（millennium development goals，MDG）進(jìn)展到可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（sustainable development goals， SDG），兒童健康相關(guān)的全球戰(zhàn)略也發(fā)生著重要改變。截止2015年，MDG中核心兒童健康指標(biāo)5歲以下兒童死亡率（under-5 mortality rate， U5MR）顯著下降，全球下降幅度為53%，相較于1990年水平下降2/3的指標(biāo)要求仍有顯著差距。而中國，作為世界兒童人口數(shù)量第2位國家，U5MR從1991年61‰下降到2015年的10.7‰，提前8年完成了聯(lián)合國目標(biāo)任務(wù)，也因此被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）評為全球10個婦幼衛(wèi)生高績效國家之一。
在總結(jié)MDG完成情況基礎(chǔ)上，2015年9月，聯(lián)合國正式通過17個SDG，兒童健康發(fā)展相關(guān)的指標(biāo)仍然被放到了重要的位置?；谌蚍秶鶸5MR在2015年仍然高達(dá)42.5‰，因此在SDG3中提出全球范圍內(nèi)2030年U5MR要下降至25‰。除了死亡率控制指標(biāo)外，SDG在其5大目標(biāo)中都涉及了一個極為重要的戰(zhàn)略任務(wù)：兒童早期發(fā)展。與此同時，WHO也明確提出了健康指標(biāo)策略從生存到發(fā)展的理念。再看中國，盡管在2015年U5MR指標(biāo)已經(jīng)完全達(dá)到2030全球指標(biāo)，但仍需關(guān)注這一指標(biāo)的區(qū)域不平衡性以及其中仍然存在的可預(yù)防死亡問題。在此基礎(chǔ)上，基于全球可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略以及中國國家發(fā)展戰(zhàn)略的需要，兒童早期發(fā)展應(yīng)當(dāng)成為兒童健康發(fā)展領(lǐng)域的重要議程之一。
兒童早期發(fā)展是指從受精卵到8歲這一期間兒童體格、運(yùn)動、語言、認(rèn)知以及社會情緒等領(lǐng)域的發(fā)展，其中3歲以前更是最重要的階段，因?yàn)檫@一階段大腦發(fā)育最為快速，80%的成人大腦重量在這一階段發(fā)育完成。來自人群的干預(yù)研究則顯示，早期通過綜合干預(yù)可以顯著促進(jìn)兒童綜合發(fā)展水平，提升學(xué)校表現(xiàn)，降低成年后犯罪率，并提高其就業(yè)競爭力，還可以大大降低兒童成年后包括代謝綜合征、抑郁等在內(nèi)的多種慢性病發(fā)生。正是基于這些研究證據(jù)，諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者Heckman教授對兒童早期發(fā)展干預(yù)投入進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)評估后發(fā)現(xiàn)，這一階段人力資本投入是全生命周期中投入產(chǎn)出比最高的，可以達(dá)到1∶4~1∶9投資回報率。由此可見，兒童早期發(fā)展工作不僅決定了個體自身的發(fā)展?jié)摿Γ菦Q定了國家層面人力資本的競爭力?，F(xiàn)階段，中國迎來了生育率的低潮，同時第四次工業(yè)革命以及人工智能、5G時代的到來，對未來勞動力素質(zhì)有了更高要求，更加顯示推動兒童早期發(fā)展工作的緊迫性。 此外，兒童早期發(fā)展工作還可以縮小社會階層差異性，被公認(rèn)為是衛(wèi)生及發(fā)展公平性的“均衡器”。2020年，中國實(shí)現(xiàn)了全面脫貧，提前10年實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國2030消除絕對貧困的任務(wù)。在2020年底中央農(nóng)村工作會議上，習(xí)近平總書記提出了脫貧后5年的過渡期要鞏固脫貧攻堅成果，更要健全防止返貧的機(jī)制。而兒童早期發(fā)展工作正是從提升下一代人力資本的“根子”上助力脫貧，因此也被認(rèn)為是消除貧困代際傳遞、縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)差異的重要戰(zhàn)略舉措。 中國政府一直以來高度重視兒童早期發(fā)展工作，從頂層布局、完善法規(guī)政策方面做了大量工作。先后頒布了多輪《中國兒童發(fā)展綱要》。此外，從《憲法》到各類法律法規(guī)都進(jìn)一步規(guī)范兒童生存、發(fā)展和保護(hù)的原則。2019年，國務(wù)院《健康中國2030規(guī)劃綱要》更是將兒童早期發(fā)展作為推進(jìn)婦幼健康工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容正式納入，上升為國家戰(zhàn)略，并發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)3歲以下嬰幼兒照護(hù)服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕15號）。兒童早期發(fā)展的重要戰(zhàn)略意義以及政策框架已經(jīng)形成，更為重要的是要基于我國文化背景及婦幼健康發(fā)展領(lǐng)域的優(yōu)勢特點(diǎn)，明確政策推進(jìn)實(shí)施的路線圖。 兒童早期發(fā)展干預(yù)是多學(xué)科合作的綜合干預(yù)模式，涉及醫(yī)療健康、教育、心理、社會學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域，但對于核心的受精卵到3歲年齡階段，則明確是“從健康開始”，同時需要加強(qiáng)與其他領(lǐng)域的合作。兒童早期發(fā)展的實(shí)施主要是通過早期為兒童提供最優(yōu)的養(yǎng)育照護(hù)環(huán)境，使其潛能得到最大程度發(fā)揮。而養(yǎng)育照護(hù)框架的核心內(nèi)容包括5大領(lǐng)域，即良好的健康、充足的營養(yǎng)、回應(yīng)性照護(hù)、早期學(xué)習(xí)機(jī)會以及安全保障。 1. 良好的健康：父母及照養(yǎng)人需要能夠監(jiān)測嬰幼兒生長發(fā)育及情緒的發(fā)展，對兒童需求提供恰當(dāng)且充滿關(guān)愛的回應(yīng)，保護(hù)其免受各種環(huán)境威脅的損傷，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣以降低感染發(fā)生，按時接受各種婦幼保健服務(wù)，同時在其患病時滿足其所需的醫(yī)療服務(wù)。具體的服務(wù)內(nèi)容包括產(chǎn)前及產(chǎn)后保健、新生兒基本保健、早產(chǎn)兒防治、預(yù)防接種、兒童疾病綜合管理、發(fā)育障礙兒童的早期篩查及管理等。 2. 充足的營養(yǎng)：確保從受精卵到出生后各階段充足的營養(yǎng)保障以及食物安全。具體服務(wù)內(nèi)容包括利用好生長曲線定期進(jìn)行生長監(jiān)測，保障孕產(chǎn)婦營養(yǎng)，根據(jù)需要為母嬰提供必要的微量營養(yǎng)素，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，合理的輔食添加，均衡膳食以及營養(yǎng)不良的管理。 3. 回應(yīng)性照護(hù)：是指照養(yǎng)人對嬰幼兒動作、聲音、姿勢和口頭請求做出恰當(dāng)回應(yīng)，回應(yīng)需要有感情且可預(yù)測?；貞?yīng)性照護(hù)的前提是能夠讀懂孩子的信號，了解孩子需要什么或想要什么?；貞?yīng)性照護(hù)和其他4大領(lǐng)域密切相關(guān)，應(yīng)滲透嬰幼兒家庭養(yǎng)育的方方面面。具體內(nèi)容包括新生兒早期皮膚接觸、袋鼠式護(hù)理、母嬰同室，日常生活照護(hù)例如喂養(yǎng)、洗澡等過程中給予孩子充分的眼神交流、擁抱、微笑、語言回應(yīng)以及手勢交流等，共同閱讀以及互動性游戲等。 4. 早期學(xué)習(xí)機(jī)會：人類大腦發(fā)育就是伴隨學(xué)習(xí)的過程，因此生命早期學(xué)習(xí)始于胚胎階段。從早期的視覺、聽覺等多種感覺輸入刺激，到出生后提供玩具（可以利用家庭日常用品）、閱讀繪本等，為嬰幼兒提供全方位的早期學(xué)習(xí)機(jī)會。具體內(nèi)容包括提供適合年齡的玩具、共同閱讀、講故事、游戲玩耍、優(yōu)質(zhì)日托和學(xué)前教育等。 5. 安全保障：不僅要為兒童提供清潔、安全的理化環(huán)境，也要提供安全的家庭社會環(huán)境保障。具體內(nèi)容包括健全的出生登記、預(yù)防和減少室內(nèi)和室外環(huán)境污染、預(yù)防傷害發(fā)生、預(yù)防家庭暴力及虐待忽視兒童事件發(fā)生、提供社會關(guān)愛照護(hù)服務(wù)、在家庭及社區(qū)范圍內(nèi)有良好的衛(wèi)生習(xí)慣等。 上述養(yǎng)育照護(hù)5大領(lǐng)域的內(nèi)容是被廣泛研究證實(shí)的兒童早期發(fā)展促進(jìn)的核心要素，中國已經(jīng)在某些領(lǐng)域以項(xiàng)目的形式開展了兒童早期發(fā)展促進(jìn)的實(shí)踐，例如貧困地區(qū)營養(yǎng)包項(xiàng)目以及兒童早期發(fā)展綜合干預(yù)項(xiàng)目等。項(xiàng)目是大范圍推進(jìn)的重要實(shí)踐，但是要確保這一重要工作能夠更加持續(xù)、穩(wěn)定推進(jìn)并產(chǎn)生長期、大范圍影響，就非常有必要將這一重要工作整合到現(xiàn)有的健康衛(wèi)生體系中。 中國特色的婦幼健康體系除了有遍布全國的不同層級的以提供臨床醫(yī)療服務(wù)為主的婦女及兒童醫(yī)院，還有較為完備的自國家到社區(qū)鄉(xiāng)村的系統(tǒng)預(yù)防保健體系。正如前文提及，這一體系在既往的各項(xiàng)工作中都顯示出強(qiáng)大的效力，無論是在孕產(chǎn)婦及兒童的死亡率控制、營養(yǎng)性疾病的管理，還是計劃免疫高覆蓋率上，都發(fā)揮了極其重要的作用。此外，兒童早期發(fā)展的核心年齡段受精卵到3歲也正好與婦幼保健體系的重點(diǎn)人群不謀而合。因此這一體系理應(yīng)成為中國在兒童早期發(fā)展實(shí)施路徑中重要的載體之一。 兒童早期發(fā)展的養(yǎng)育照護(hù)框架涉及全人群，但在婦幼健康體系內(nèi)也需分層分級管理。如圖1所示，最底層是所有照養(yǎng)人及兒童都應(yīng)該接受的兒童早期發(fā)展普遍性支持服務(wù)，這一層面的工作應(yīng)納入國家基本公共服務(wù)體系，實(shí)施的核心主體是提供婦幼預(yù)防保健的機(jī)構(gòu)。而中間層是處于風(fēng)險中的家庭和兒童，如貧困、留守等困境兒童群體，這一群體需要多部門協(xié)同提供額外的針對性服務(wù)項(xiàng)目。最頂層是有特殊需求兒童即高危兒及家庭，如早產(chǎn)兒、發(fā)育落后、殘疾及慢病兒童等，這些兒童在提供婦幼臨床醫(yī)療的機(jī)構(gòu)接受專門性支持，但是需要進(jìn)一步在婦幼臨床機(jī)構(gòu)的專業(yè)指導(dǎo)下與社區(qū)保健及康復(fù)機(jī)構(gòu)對接，形成持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系。 全球范圍內(nèi)估計，中低收入國家中有2.5億（43%）的5歲以下兒童面臨兒童早期發(fā)展風(fēng)險，基于中國龐大的兒童人口群體，這其中有8%即1 710萬在中國。中國在這一領(lǐng)域的工作依然任重道遠(yuǎn)，但具有中國特色的高績效婦幼健康體系為兒童早期發(fā)展工作的實(shí)施提供了重要的載體。如何利用這一載體完成“從生存到發(fā)展”的工作模式轉(zhuǎn)變是未來發(fā)展重要任務(wù)?？傮w應(yīng)堅持以下原則：堅持以兒童為中心尊重兒童需求，堅持以家庭為核心倡導(dǎo)科學(xué)照養(yǎng)，堅持政府主導(dǎo)社會整體參與模式，堅持因地制宜發(fā)展適宜技術(shù)體系，堅持早期為重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全生命周期以及堅持全人群覆蓋的分層分類管理原則，具體建議如下。 1. 形成適應(yīng)我國婦幼健康體系的兒童早期發(fā)展服務(wù)包：要進(jìn)一步完善體系首先需要明確具體任務(wù)?，F(xiàn)階段需要開展系統(tǒng)研究，在充分收集國際證據(jù)及文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合我國兒童早期發(fā)展?fàn)顩r、服務(wù)提供及利用情況以及影響因素和公平性等進(jìn)行全面分析，提出適合中國國情、有循證依據(jù)、低成本高效的兒童早期發(fā)展基礎(chǔ)服務(wù)包。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步厘清現(xiàn)有國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)覆蓋的服務(wù)包內(nèi)容，尤其是需要對尚未覆蓋的項(xiàng)目成本以及籌資來源進(jìn)行分析，既要加強(qiáng)政府的財政投入，也要積極引導(dǎo)社會資本進(jìn)入該領(lǐng)域，形成多元化籌資渠道。 2. 加強(qiáng)醫(yī)防融合醫(yī)教結(jié)合，完善兒童早期發(fā)展服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：我國現(xiàn)有婦幼體系有較為完備的臨床服務(wù)與預(yù)防保健體系，但是一直以來兩大體系的銜接還存在較大的縫隙，使得兒童健康服務(wù)的全程性、延續(xù)性難以得到保障。從兒童早期發(fā)展服務(wù)體系看，一方面要加強(qiáng)以社區(qū)婦幼保健服務(wù)為核心，醫(yī)教結(jié)合，協(xié)同托育、托幼機(jī)構(gòu)和社會組織的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)體系，為兒童及家庭提供常態(tài)化、規(guī)范化的兒童早期發(fā)展指導(dǎo)服務(wù)；另一方面更要打通婦幼醫(yī)療機(jī)構(gòu)與婦幼保健機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診體系，形成以“兒童為中心”的兒童早期發(fā)展服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 3. 加快整合婦幼信息系統(tǒng)建設(shè)，建立兒童早期發(fā)展監(jiān)測體系：兒童早期發(fā)展強(qiáng)調(diào)全程、全方位管理模式，從胚胎到嬰幼兒再到兒童階段的全程管理需要依托信息系統(tǒng)支持。近年來在國家的大力推動下，婦女保健、兒童保健以及兒科醫(yī)療信息系統(tǒng)都各自建立完善，但是信息數(shù)據(jù)的銜接問題仍然成為服務(wù)過程中的“堵點(diǎn)”。此外，相較于死亡率與兒童生長監(jiān)測，兒童早期發(fā)展的指標(biāo)界定與監(jiān)測體系仍亟待完善，沒有良好的監(jiān)測體系就難以進(jìn)行系統(tǒng)、有效推進(jìn)。因此，要抓住國家及各地政府在積極推進(jìn)數(shù)字化建設(shè)方面的機(jī)遇，一方面做好頂層設(shè)計完成婦幼信息系統(tǒng)無縫對接，另一方面逐步形成科學(xué)、高效的監(jiān)測體系。 4. 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，進(jìn)一步推動兒科醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變：兒童早期發(fā)展的養(yǎng)育照護(hù)框架具體內(nèi)容除了傳統(tǒng)的健康與營養(yǎng)領(lǐng)域外，更是著重強(qiáng)調(diào)了回應(yīng)性照護(hù)、早期學(xué)習(xí)及安全保障等。而這些內(nèi)容在既往的兒科及兒童保健教學(xué)培訓(xùn)中有的提及較少，有的尚未涉及。一方面需要通過與教育學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域合作，將這些新領(lǐng)域的內(nèi)容梳理納入到現(xiàn)有兒科及兒童保健教材，并整合至現(xiàn)有兒科及兒童保健人才培養(yǎng)體系；另一方面應(yīng)借助這一工作推進(jìn)，進(jìn)一步推動兒科醫(yī)療服務(wù)模式從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-社會-心理模式”的轉(zhuǎn)變。 5. 大力推動兒童早期發(fā)展領(lǐng)域的科學(xué)研究及轉(zhuǎn)化應(yīng)用：2017年The Lancet推出?？巴七M(jìn)兒童早期發(fā)展：從科學(xué)研究到大規(guī)模推廣”，系統(tǒng)綜述了現(xiàn)階段兒童早期發(fā)展的科學(xué)證據(jù)，提出了大規(guī)模推廣的實(shí)施路徑，成為全球兒童早期發(fā)展推進(jìn)的重要里程碑。但有關(guān)兒童早期發(fā)展領(lǐng)域還有很多問題需要進(jìn)一步探索研究，也需要加強(qiáng)這一領(lǐng)域的國際合作。首先，兒童早期發(fā)展的核心生物學(xué)依托是發(fā)育腦的研究，而目前對于生命早期大腦發(fā)育規(guī)律還遠(yuǎn)未了解，這一重要領(lǐng)域應(yīng)該被納入腦計劃等國家重大戰(zhàn)略規(guī)劃中；其次，兒童早期發(fā)展的干預(yù)措施要因地制宜，因此需要積極推動形成適合中國國情的干預(yù)方法并在人群干預(yù)研究中驗(yàn)證，形成科學(xué)、可行、可推廣的干預(yù)模式；最后，兒童早期發(fā)展覆蓋全人群，任何在小規(guī)模人群驗(yàn)證有效的干預(yù)都要考慮在大范圍人群實(shí)施的可行性、有效性以及投入產(chǎn)出比，因此亟待形成具備實(shí)施性研究的專業(yè)隊(duì)伍，對小范圍驗(yàn)證有效的方法進(jìn)行實(shí)施性研究（implementation research），通過研究推廣所需的資源以及在大規(guī)模人群中的有效性、可持續(xù)性和公平性因素，最終將其真正推廣形成公共衛(wèi)生政策。 兒童發(fā)展是國家發(fā)展之基石。站在“兩個百年”的交匯點(diǎn)，開啟第二個百年的新征程，兒童早期發(fā)展為我們婦幼健康事業(yè)帶來了新的挑戰(zhàn)，同時也賦予了我們學(xué)科發(fā)展新的機(jī)遇?！八?dāng)乘者勢也，不可失者時也?！卑盐諜C(jī)遇，我們將迎來學(xué)科未來新格局！
【喜高科技】業(yè)內(nèi)骨齡評價專家、專業(yè)骨齡研究科技機(jī)構(gòu)及骨齡軟件應(yīng)用服務(wù)商！
熱門文章推薦
【繼續(xù)教育園地】兒童體格生長評價相關(guān)問題
【標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南】中國兒童肥胖診斷評估與管理專家共識