超重或肥胖的兒童的全面評(píng)估流程見(jiàn)圖1。病史應(yīng)詢問(wèn)飲食、身體活動(dòng)和睡眠的情況，是否有肥胖相關(guān)綜合征的癥狀等，用藥史，發(fā)育史，肥胖家族史等。體格檢查應(yīng)包括身高、體重、腰圍、臀圍、體型及性發(fā)育分期等。還需注意有無(wú)智力發(fā)育異常或畸形體征，是否合并黑棘皮病或皮膚紫紋，青春期女孩是否有痤瘡和多毛，還包括特發(fā)性顱內(nèi)高壓（假性腦瘤）的眼底檢查，雙下肢或膝關(guān)節(jié)的壓痛和活動(dòng)范圍，甲狀腺檢查和外周水腫等。建議對(duì)肥胖的兒童進(jìn)行潛在的并發(fā)癥評(píng)估，包括糖尿病及糖尿病前期、血脂異常、高血壓、非酒精性脂肪肝病、多囊卵巢綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停等。

肥胖兒童的心理和精神健康篩查也十分必要。肥胖兒童心理健康問(wèn)題如身體形象障礙、自尊心低下、社會(huì)關(guān)系受損、高度內(nèi)化（抑郁和焦慮）以及外化行為問(wèn)題（多動(dòng)和攻擊性）等風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床評(píng)估主要采用臨床癥狀判定法結(jié)合量表評(píng)估法。對(duì)篩查陽(yáng)性者需謹(jǐn)慎解釋結(jié)果，建議轉(zhuǎn)診至精神心理?？七M(jìn)行確診和干預(yù)。

治療原則是減少能量攝入和增加能量消耗，使體脂減少并接近正常狀態(tài)，同時(shí)又不影響患兒身體健康和生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)于有明確病因的繼發(fā)性肥胖或伴有肥胖并發(fā)癥的患者，需要病因治療或相應(yīng)的并發(fā)癥治療。針對(duì)兒童和青少年超重和肥胖的治療方法主要包括4個(gè)方面：生活方式干預(yù)、心理行為干預(yù)、藥物治療以及代謝減重手術(shù)。

（一）生活方式干預(yù)

原則為加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，以運(yùn)動(dòng)處方為核心、行為矯正方案為關(guān)鍵技術(shù)，促進(jìn)睡眠健康，提高體能，控制體重。飲食、運(yùn)動(dòng)和睡眠的管理要以家庭為單位，日常生活為控制場(chǎng)所，患兒、家長(zhǎng)、教師和醫(yī)務(wù)人員共同參與，持續(xù)至少1年。

1. 飲食調(diào)整：建議控制食物的總量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和飲食行為。不建議通過(guò)節(jié)食減重，也不建議短期內(nèi)（<3個(gè)月）快速減重，避免出現(xiàn)減重-復(fù)胖的反跳循環(huán)，禁忌使用缺乏科學(xué)依據(jù)的減肥食品和飲品。首先需要均衡的飲食結(jié)構(gòu)來(lái)保證生長(zhǎng)發(fā)育所需，《中國(guó)居民膳食指南（2016）》建議每人每天攝入12種以上的食物，每周25種以上。在兩餐間饑餓時(shí)，優(yōu)先選擇能量密度低、飽腹感強(qiáng)的食物，如低脂奶制品、新鮮蔬果等，而富含精制糖的糖果、糕點(diǎn)、飲料等以及含大量飽和脂肪和反式脂肪的油炸食品和膨化食品等應(yīng)限制。兒童減重飲食需要合適的脂肪總量而非過(guò)分低脂或無(wú)油，但需減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，提高不飽和脂肪的攝入。在飲食行為上，減少快餐食品、在外就餐及外賣點(diǎn)餐；減少高脂、高鈉、高糖或深加工食品；進(jìn)食速度不宜過(guò)快，每餐時(shí)間建議控制在20~30 min；避免進(jìn)食時(shí)看電子產(chǎn)品。各類食物的搭配原則可參考“中國(guó)居民膳食指南2016”中設(shè)計(jì)的“平衡膳食寶塔”和“平衡膳食餐盤(pán)”，分為優(yōu)選（綠燈）食物、限制（黃燈）食物和不宜（紅燈）食物3類，詳見(jiàn)表2。

2.適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)：應(yīng)進(jìn)行適合年齡和個(gè)人能力的、形式多樣的身體活動(dòng)。身體活動(dòng)強(qiáng)度通常以代謝當(dāng)量來(lái)衡量。代謝當(dāng)量的定義是某一活動(dòng)的代謝率與靜息代謝率或基礎(chǔ)代謝率的比值。兒童代謝當(dāng)量用于反映6~18歲的兒童具體身體活動(dòng)的能量消耗水平。不同年齡不同活動(dòng)類別的兒童代謝當(dāng)量可參考https：//www.nccor.org/nccor-tools/youthcompendium。身體活動(dòng)強(qiáng)度依據(jù)兒童代謝當(dāng)量可分4級(jí)，一些常見(jiàn)項(xiàng)目見(jiàn)表3。身體活動(dòng)按活動(dòng)類型還可分為有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。2017年發(fā)表的“中國(guó)兒童青少年身體活動(dòng)指南”建議身體健康的6~17歲兒童每天至少累計(jì)達(dá)到60 min 的中、高強(qiáng)度身體活動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周至少3 d的高強(qiáng)度身體活動(dòng)，包括抗阻活動(dòng)，每天屏幕時(shí)間限制在2 h內(nèi)。對(duì)于超重肥胖兒童，建議在達(dá)到一般兒童推薦量的基礎(chǔ)上，在能力范圍內(nèi)，逐步延長(zhǎng)每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間、增加運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，達(dá)到有氧運(yùn)動(dòng)3~5次/周和抗阻運(yùn)動(dòng)2~3次/周，并形成長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。

3.睡眠干預(yù)：睡眠不足是導(dǎo)致兒童肥胖及相關(guān)代謝疾病的重要高危因素。肥胖兒童的基線睡眠評(píng)估非常重要。如果發(fā)現(xiàn)存在睡眠障礙，應(yīng)先對(duì)兒童的睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)要養(yǎng)成健康的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，如良好的睡眠規(guī)律、睡前避免參與較興奮的活動(dòng)等。

（二）心理行為干預(yù)

1.行為療法：肥胖兒童的行為偏差不僅導(dǎo)致心理問(wèn)題，也影響肥胖干預(yù)方案實(shí)施和效果。行為偏差糾正應(yīng)遵循個(gè)體化原則，不脫離兒童日常生活模式。行為治療方案：（1）行為分析包括確定肥胖兒童的基線行為，識(shí)別主要危險(xiǎn)因素，如進(jìn)食過(guò)快和過(guò)度、進(jìn)食快餐和含糖飲料、看屏幕時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)過(guò)少以及靜坐為主等。（2）定目標(biāo)行為（糾正主要危險(xiǎn)因素）、定中介行為（緩沖過(guò)程）、定期限（根據(jù)需矯正的不健康行為和生活方式設(shè)定矯正的具體目標(biāo)和時(shí)間）、定獎(jiǎng)懲方案。最好先矯正1個(gè)行為后再循序漸進(jìn)。（3）實(shí)施及評(píng)價(jià)?？刹扇∽晕冶O(jiān)督、獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰等方法。

2.心理治療：評(píng)估肥胖兒童是否存在心理偏差，針對(duì)性地進(jìn)行心理衛(wèi)生教育，使之能自覺(jué)控制飲食，參加體育鍛煉，并能正視自我，消除因肥胖而產(chǎn)生的各種不良心態(tài)。對(duì)情緒創(chuàng)傷或心理異常者，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生干預(yù)。

（三）藥物治療

建議只有在經(jīng)過(guò)正式的強(qiáng)化調(diào)整生活方式干預(yù)后，還未能控制體重增加或改善并發(fā)癥，或有運(yùn)動(dòng)禁忌時(shí)，才能對(duì)肥胖患兒進(jìn)行藥物治療。不建議在小于16歲的超重但不肥胖的患兒中使用減肥藥物。

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了多種成人減肥藥，包括奧利司他、利拉魯肽、氯卡色林、芬特明-托吡酯等，用于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2且患有至少1種與體重相關(guān)的并發(fā)癥（如高血壓或2型糖尿?。┑摹?6歲青少年。奧利司他和利拉魯肽被FDA批準(zhǔn)可以用于治療12~16歲的青少年肥胖癥。奧利司他是一種脂肪酶抑制劑，可以減少胃腸道中30%的脂肪吸收，但必須隨餐口服。利拉魯肽是人胰高糖素樣肽-1類似物，能夠刺激胰島素分泌，降低血糖，減少饑餓感和能量攝入，以上2種藥物不良反應(yīng)均為胃腸道反應(yīng)等。

二甲雙胍被批準(zhǔn)用于治療10歲及以上兒童的2型糖尿病，在幾個(gè)臨床試驗(yàn)中用于減重僅使BMI輕度下降。因此，二甲雙胍并不作為一種減肥藥物，未獲FDA批準(zhǔn)用于肥胖治療。對(duì)于一些特殊類型肥胖，如患有Prader-Willi綜合征的兒童早期進(jìn)行生長(zhǎng)激素治療，可以降低體脂并增加瘦體重，但FDA沒(méi)未批準(zhǔn)生長(zhǎng)激素用于治療肥胖癥。下丘腦性肥胖的兒童使用生長(zhǎng)抑素類似物如奧曲肽可遏制體重增加；瘦素治療僅對(duì)瘦素缺乏者可顯著減少其脂肪量。

（四）代謝減重手術(shù)

代謝減重手術(shù)是一種有創(chuàng)操作，兒童人群應(yīng)慎重選擇，手術(shù)的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合美國(guó)及歐洲相關(guān)學(xué)會(huì)制定的兒童肥胖的外科指南、相關(guān)薈萃分析結(jié)果和中國(guó)青少年肥胖人群特點(diǎn)，建議手術(shù)適應(yīng)證為：對(duì)于生活方式及藥物干預(yù)失敗的兒童重度肥胖人群，即（1）BMI≥32.5 kg/m2或BMI≥P₉₅的120%，且伴有嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥（如中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、多囊卵巢綜合征或重度脂肪性肝病及其他嚴(yán)重并發(fā)癥等）；（2）BMI≥37.5 kg/m2伴輕中度肥胖相關(guān)并發(fā)癥者。

手術(shù)的禁忌證包括：處于青春期前的兒童；存在未解決的藥物濫用、飲食失調(diào)、未經(jīng)治療的精神心理疾病，無(wú)法養(yǎng)成健康飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的患兒；其他一切不耐受外科手術(shù)的情況。

無(wú)論是成人還是兒童，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣泛的減重術(shù)式是袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y 胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）。SG術(shù)將胃大彎的大部分切除，并建立管狀胃；與RYGB相比，SG更簡(jiǎn)單而且造成微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)更低，對(duì)兒童來(lái)說(shuō)更具有優(yōu)勢(shì)。

減重手術(shù)后常見(jiàn)的短期并發(fā)癥有吻合口漏、胃食管反流加重、腸梗阻等，長(zhǎng)期并發(fā)癥最常見(jiàn)是營(yíng)養(yǎng)缺乏以及手術(shù)后相關(guān)心理問(wèn)題。因此建議對(duì)所有行減重手術(shù)的患兒進(jìn)行終生營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和維生素補(bǔ)充，以及心理健康評(píng)估及心理干預(yù)治療。