J. M. TANNER and R. H. WHITEHOUSE

From the Department of Growth and Development, Institute of Child Health, University of London

提出臨床應(yīng)用（與人群調(diào)查不同）的身高、體重、身高速度、體重速度新生長(zhǎng)圖表。這些圖表以縱斷生長(zhǎng)曲線(xiàn)構(gòu)建，使用與英國(guó)1965年生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)相同的數(shù)據(jù)。在速度標(biāo)準(zhǔn)中，分別以早熟、一般、晚熟兒童給出百分位數(shù)（因此，擴(kuò)展了以前生長(zhǎng)圖表的用途）。給出了青春期生長(zhǎng)突增出現(xiàn)年齡，以及男孩生殖器、睪丸、陰毛和女孩乳房、陰毛發(fā)育連續(xù)等級(jí)的正常界限，（Archives of Disease in Childhood, 1976, 51, 170-179.）

僅根據(jù)橫斷調(diào)查數(shù)據(jù)的生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)與縱斷的生長(zhǎng)曲線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)形式不同。在可能發(fā)生青春期生長(zhǎng)突增的年齡期間，二者不可互換，這個(gè)年齡期間由男孩7歲和女孩9歲左右開(kāi)始。這種差異在生長(zhǎng)速度標(biāo)準(zhǔn)中特別的明顯。在追蹤個(gè)體兒童時(shí)，無(wú)論是兒科或青少年門(mén)診中，或是對(duì)健康兒童的常規(guī)監(jiān)測(cè)中，都應(yīng)當(dāng)使用縱斷類(lèi)型的標(biāo)準(zhǔn)。橫斷數(shù)值適用于橫斷調(diào)查研究人群的比較。由于某些兒童早或晚的青春期生長(zhǎng)突增引起曲線(xiàn)變形，跟蹤個(gè)體兒童可能得出錯(cuò)誤的評(píng)價(jià)?？v斷與橫斷的混合研究數(shù)據(jù)需要對(duì)兩種方法進(jìn)行精細(xì)的結(jié)合。

在首次提出為臨床使用的縱斷類(lèi)型標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，我們也在生長(zhǎng)圖表上保留了更熟悉的橫斷百分位數(shù)曲線(xiàn)。因此，在這種每一年齡所達(dá)到的身高和體重的“距離”圖表中，以3rd,10th,25th,50th,75th,90th,97th百分位數(shù)常規(guī)表示橫斷的曲線(xiàn)，而縱斷類(lèi)型的百分位數(shù)以灰色暗帶表明。這樣，圖表顯得比實(shí)際要復(fù)雜，甚至可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生使用錯(cuò)誤的百分位數(shù)曲線(xiàn)而錯(cuò)誤地解釋兒童的生長(zhǎng)進(jìn)程。在最近版的標(biāo)準(zhǔn)教科書(shū)中，速度生長(zhǎng)圖表確實(shí)出現(xiàn)過(guò)這種錯(cuò)誤，給出了完全錯(cuò)誤的青春期平均速度數(shù)值。因?yàn)樯L(zhǎng)圖表主要在臨床實(shí)踐中應(yīng)用，所以我們重新繪畫(huà)了生長(zhǎng)圖表，強(qiáng)調(diào)了縱向生長(zhǎng)曲線(xiàn)，將橫斷的信息減少到最少。

在速度生長(zhǎng)圖表中我們添加了新的和重要的信息是速度生長(zhǎng)圖表的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，我們繪出了正常、早熟和晚熟兒童青春期生長(zhǎng)突增出現(xiàn)年齡范圍的界限。同時(shí)，我們?cè)黾恿司嚯x圖表中正常人群青春期性發(fā)育連續(xù)等級(jí)出現(xiàn)年齡的界限。因篇幅的原因，本文圖示僅限于男性圖表。

圖表

年齡身高、體重“距離”圖表：圖1和圖2為男孩身高、體重新圖表，使用與以前相同的數(shù)據(jù)（英國(guó)兒童，1965）?，F(xiàn)在，百分位數(shù)依據(jù)于縱斷追蹤的男孩：因此50th百分位數(shù)曲線(xiàn)為該人群男孩青春期生長(zhǎng)突增平均年齡，而且是突增開(kāi)始前平均身高和生長(zhǎng)停止后成年的平均身高。在這些圖表中，97th縱向百分位數(shù)之上和3rd縱向百分位數(shù)之下的陰影部分表示的是橫斷數(shù)據(jù)百分位數(shù)的界限。因此，在男孩第一次評(píng)價(jià)時(shí)，身高可能落在這些陰影區(qū)域內(nèi)，而不是落在該人群傳統(tǒng)的3rd~97th界限之外，該男孩是大的和/或早熟者，或是小的和/或晚熟者。但是在后來(lái)評(píng)價(jià)時(shí)，這樣兒童的曲線(xiàn)應(yīng)當(dāng)是前端朝向縱向百分位數(shù)界限，末端在縱向百分位數(shù)界限之內(nèi)。圖表中列出的青春期發(fā)育等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參看下文。

身高和體重速度圖表：減少原有圖表橫斷類(lèi)型的成分，能夠使我們?cè)诜秦?fù)載過(guò)多的情況下，增加非常重要的信息，即早熟或晚熟正常標(biāo)準(zhǔn)的界限，如果一名兒童處于某一界限上，那么可以預(yù)期青春期生長(zhǎng)突增的特征。與以前一樣，圖3為計(jì)算出的縱向全年身高速度百分位數(shù)，位于身高速度高峰年的中心。所標(biāo)記出的百分位數(shù)線(xiàn)描述了恰好為平均年齡男孩的速度高峰特征。圖3上圖中的陰影部分為身高速度高峰早出現(xiàn)男孩“允許年齡”上限百分位數(shù)，即平均年齡減2SD（高峰年齡為高斯分布，因此SD與百分位數(shù)界限相等）。在早熟者，身高速度高峰傾向于大于平均年齡的男孩，因此，對(duì)于高峰年齡提前于一般年齡2歲（約2SD）的男孩，全年的速度高峰的97th、50th、3rd百分位數(shù)分別為13.1、10.9和8.6cm/yr。圖3中的下圖，陰影部分描述了晚熟者的特征，有同樣的2SD界限。但高峰數(shù)值小，突增高峰的97th、50th、3rd百分位數(shù)分別為10.3、8.1和5.8cm/yr。

圖4為新的速度圖表。陰影部分包括了圖3上下圖中的陰影，中心部位代表了平均年齡百分位數(shù)。因此，圖4中的陰影表示了所有正常發(fā)育男孩身高速度曲線(xiàn)的界限。白線(xiàn)分開(kāi)了晚熟者曲線(xiàn)上升（上左）部分與早熟者曲線(xiàn)下降（下右）部分。箭頭與菱形標(biāo)記指示了年齡提前2SDS和年齡延遲2SDS時(shí)速度高峰的97th、50th、3rd百分位數(shù)。

圖5為1名早熟和晚熟男孩的圖示。每6個(gè)月測(cè)量一次身高，以每全年生長(zhǎng)速度繪圖，以全年的中點(diǎn)年齡繪圖（在14歲以上，每年測(cè)量一次）。早熟者身高速度高峰在50th百分位數(shù)左右，而晚熟者的身高速度高峰在25th百分位數(shù)左右。兩條曲線(xiàn)都在正常范圍之內(nèi)。

使用與身高同樣的方法，構(gòu)建的男孩體重速度標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)圖6。體重速度高峰對(duì)高峰年齡的回歸低于身高。

女孩生長(zhǎng)圖表與男孩類(lèi)似。但在女孩，身高速度高峰對(duì)高峰年齡的回歸不如男孩，因而早和晚成熟者高峰之間的差異小于男孩。在女孩，相應(yīng)的體重回歸為0.

距離與速度標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系：我們對(duì)距離和速度標(biāo)準(zhǔn)存在一些不同，如果不做詳細(xì)解釋?zhuān)谀承┣闆r下可能出現(xiàn)混淆。圖1距離標(biāo)準(zhǔn)的百分位數(shù)曲線(xiàn)符合在平均年齡上出現(xiàn)速度高峰的兒童。因此在平均年齡上出現(xiàn)平均強(qiáng)度突增的90th百分位數(shù)的兒童準(zhǔn)確停留在他的90th百分位數(shù)線(xiàn)上。但是如果晚突增，那么在突增開(kāi)始前他的百分位數(shù)下降，然后再趕上去。原則上，可能處于早熟和晚熟的大、小男孩的距離曲線(xiàn)陰影內(nèi)。然而，這樣的區(qū)域可能要比圖1中的陰影部分寬許多，這是因?yàn)檎和某赡晟砀邔?shí)際上與早熟或晚熟幾乎無(wú)關(guān)。因此，該參考人群最低點(diǎn)時(shí)，最終身高在3rd百分位數(shù)上并且成熟程度在3rd百分位數(shù)（晚熟）兒童的概率水平為0.03×0.03=0.009，這個(gè)概率水平大大低于陰影部分所表示的橫斷的3rd百分位數(shù)。

但是，這樣兒童的速度曲線(xiàn)通常完全可能在圖4所示的正常限度之內(nèi)。當(dāng)然，高峰可能出現(xiàn)晚，但因“距離”或者說(shuō)身高低，不一定生長(zhǎng)速度也低。青春期生長(zhǎng)突增的增長(zhǎng)量與達(dá)到的最終身高之間具有相當(dāng)?shù)莫?dú)立性。的確，晚熟或平均年齡開(kāi)始突增的3rd百分位數(shù)的兒童，要在成年身高3rd百分位數(shù)時(shí)結(jié)束生長(zhǎng)，必然要有接近平均數(shù)的突增。因此，1名兒童在距離曲線(xiàn)之外，但在速度標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)并不存在實(shí)際的矛盾。

青春期發(fā)育等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在圖1中列出了青春期發(fā)育等級(jí)正常界限。陰莖（以前稱(chēng)為生殖器）和陰毛（pubic hair, PH）等級(jí)為以前Tanner所描述。術(shù)語(yǔ)定義如下：PH2指的是陰毛開(kāi)始可見(jiàn)的時(shí)刻。當(dāng)然，這時(shí)很少能夠觀察到的，醫(yī)生所常見(jiàn)的是已經(jīng)到PH2但尚未達(dá)到PH3的男孩。我們稱(chēng)這樣的男孩為PH2+，并且給出了參考人群中PH2+的年齡限度。將97th和3rd百分位數(shù)看作為年齡限度的結(jié)束點(diǎn)過(guò)于武斷了，因此我們將97th百分位數(shù)表明為早熟，3rd百分位數(shù)表明為晚熟。等級(jí)5沒(méi)有年齡限度，因?yàn)樵诔赡昶趯⒗^續(xù)保持，當(dāng)然，要在達(dá)到等級(jí)4+晚熟年齡界限之前進(jìn)入?？蓪⒚看螌?duì)兒童的觀察繪在圖中，圖7表是常見(jiàn)的較早和較晚兒童的圖示。以Prader睪丸測(cè)量計(jì)的2、3、4、6、8、10、12、15、20和25ml體積模型與實(shí)際睪丸相比較，測(cè)量睪丸體積。我們也選擇了兩種體積水平，4ml和12ml，前者代表了青春期大小增長(zhǎng)的第一個(gè)明顯征兆，而后者為所有正常男孩達(dá)到青春期中后期的體積。

有必要分別列出陰毛和陰莖（或生殖器）標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槎咄ǔＴ诓煌瑫r(shí)間出現(xiàn)。女孩乳房和陰毛發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)也是同樣。

另外將發(fā)表構(gòu)建這些標(biāo)準(zhǔn)的更詳細(xì)的說(shuō)明。年齡限度代表了1965-1970年英國(guó)兒童。