S.G. Kant a F. Grote b M.H. de Ru a, b W. Oostdijk b H.M. Zonderland c M.H. Breuning a J.M. Witb

A Center for Human and Clinical Genetics, Department of Clinical Genetics, and Departments of b Pediatrics and c Radiology, Leiden University Medical Center, Leiden , The Netherlands 

摘要：矮身高和高身高可能有許多種病因。高身高通常不像矮身高那樣成為重要的問題，但是，對于正確診斷病因，二者的臨床表現(xiàn)都是重要的。鑒別診斷常常依賴于放射學(xué)標準。然而，關(guān)于生長疾病兒童的放射學(xué)評價尚無國際間的一致性。我們建議，對于診斷可能有骨發(fā)育不良的病人，必須進行骨骼檢查。在大部分身高成比例的病人，手腕部的放射學(xué)分析就已充分滿足。但是，只要存在可能的基礎(chǔ)骨異常的臨床畸形，應(yīng)適當改進骨骼檢查。臨床和生化特征與適當?shù)墓趋罊z查相結(jié)合常常能夠得到正確的診斷和/或指導(dǎo)隨后的分子學(xué)分析。

（Horm Res, 2007, 68:310–315.）

關(guān)鍵詞：矮身高，高身高，生長，放射學(xué)， 遺傳學(xué)

前言

生長紊亂是父母及其孩子所關(guān)心的重要問題，也可能是疾病的最初癥狀。以性別和年齡修正的身高＜-2 SDS或＞+2 SDS分別為矮身高和高身高，但這些界值是人為確定的。高身高常與高質(zhì)量特征和高社會地位有關(guān)，雖然高身高女孩常常遇到社會問題，但通常認為問題嚴重性不如矮身高。不過，對于查找生長問題的病因，了解治療選項，疾病的自然過程和遺傳學(xué)咨詢，二者的臨床表現(xiàn)都是重要的。

已知有許多生長疾病的病因，通常分類為原發(fā)性生長疾病、繼發(fā)性生長疾病和特發(fā)性矮身高或高身高。只要是生長疾病的兒童，測量身體比例都是重要的，常以坐高和總身高比例來描述。該比例依兒童的年齡而變化，現(xiàn)已經(jīng)發(fā)表了幾項參考標準。某些醫(yī)生習(xí)慣直接測量身體下體節(jié)-恥骨聯(lián)合頂點至地面的距離，然后使用身體上體節(jié)（身高與下體節(jié)差值）和下體節(jié)的比評價身體比例。但是測量下體節(jié)不如坐高可靠，特別是尚不能直立的幼小兒童，因此，坐高/身高比例最好。

也可使用臂展/身高來描述身體比例，但不要忘記，短肢體病人的身高受到腿短的影響，臂展/身高比例因而可能正常，而臨床上卻明顯的不成比例。

不成比例通常定義為軀干長度與肢體長度比異常。當兒童為不成比例的矮身高時，就存在骨發(fā)育不良的高度疑問。在大部分情況下意味著腿相對短于軀干，但是，不成比例也可能是軀干正常或短，而腿和/或臂相對較長。

為了將家族性或體質(zhì)性生長問題的兒童與病理性生長疾病區(qū)分開來，需要進行病史、家族史和父母身高、身體檢查和生長圖表檢查。進一步的檢查通常為左手腕X線攝片，評價骨齡。當仍然無特定疾病的跡象時，進行血液實驗室測定，尋找感染性疾病、貧血、全身性疾病或胃腸道和內(nèi)分泌異常。

如果懷疑有特殊的疾病，需要進行專門檢查，例如染色體分析或生長激素刺激試驗。只要懷疑有骨發(fā)育不良，為了獲取更準確的診斷或是縮小可能性范圍，放射學(xué)分析有重要的作用。

本文的目的是報告不同生長問題所需要的骨骼檢查詳細目錄：有或無不成比例的矮身高或高身高。為此目的，我們搜索了生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫PubMed和Embase中的相關(guān)文獻，為醫(yī)生處理生長紊亂的兒童，提出這一專題的指南。

矮身高兒童的放射學(xué)評價

矮身高兒童的放射學(xué)評價通常是要證實所懷疑的骨發(fā)育不良，幫助鑒別區(qū)分許多已知的類型?，F(xiàn)有不同的不成比例矮身高的放射學(xué)分析指南（表1），但這些指南有相當部分的重疊，并都未基于科學(xué)證據(jù)。

許多研究報告了不同部位放射學(xué)檢查的意義，現(xiàn)匯總?cè)缦?。在放射學(xué)教科書中有測量的正常標準值。

頭骨

頭骨的射線片可提供支持診斷的輔助信息。射線片可證實小頭（microcephaly）或巨頭（macrocephaly）臨床特征，或顱縫早閉（craniosynostosis）。記錄囟門（fontanels）大小是重要的，因為已知鎖骨顱骨發(fā)育不良（cleidocranial dysplasia）囟門相當大并延遲閉合。

脊骨和肋骨

為了很好觀察脊柱的狀態(tài)，確定可能的脊柱側(cè)凸（scoliosis）、脊柱后凸（kyphosis）或明顯的腰椎前凸（lumbar lordosis），可拍攝包括頸椎在內(nèi)的所有脊骨的X線片。此外，可測量椎管的寬度，椎弓根間距逐漸的尾部變窄，以及腰椎管狹窄可能是軟骨發(fā)育不全（achondroplasia）或軟骨發(fā)育不良（hypochondroplasia）的指征。最后觀察所有椎骨的形狀和大小。例如，扁平錐（platyspondyly）是典型的骨發(fā)生不良（osteogenesis imperfecta）或脊椎骨骺發(fā)育不良（spondyloepiphyseal dysplasia）。

在懷疑肋骨異常時，可拍攝胸部正面觀X線片。除此而外，也可在這樣的X線片觀察肩胛骨和鎖骨。

骨盆

骨發(fā)育不良時骨盆通常異常，特別是髂骨翼和骨化中心某些新生兒軟骨營養(yǎng)障礙病人，可見恥骨骨化中心延遲。

長骨

為了辨別肢根（近側(cè)肢節(jié)或臂/腿上部）、肢中部（中間肢節(jié)或臂/腿下部）或肢端（遠側(cè)肢節(jié)或手/足）的縮短，拍攝長骨X線片能夠測量不同骨的長度。此外，可以確定問題是出現(xiàn)在骨骺、干骺端還是骨干。

手和足

拍攝左手腕X線片通常是用于測定骨齡。指骨和掌骨發(fā)育和形狀反映了決定總身體高度的骨的發(fā)育（椎骨和腿的長骨）。但是，手腕骨X線片也具有搜尋形態(tài)學(xué)畸形的重要作用，例如，三叉手（三尖手）是軟骨發(fā)育不全的指征。此外，也應(yīng)觀察指骨的融合、少指（oligodactyly）或多指（polydactyly），例如，Holt-Oram綜合癥可能出現(xiàn)并指畸形（syndactyly）。

在矮身高的診斷過程中很少做足部X線片，因為大部分的異常在手部就可以觀察到，而且足部正常骨化中心有更大的變異。根據(jù)某些已報告的指南，限制在身體一側(cè)長骨的X線片評價，除非兒童身體發(fā)育不對稱。其它指南對這個問題則不太明確，ACR（美國放射學(xué)學(xué)會）指南建議拍攝雙側(cè)上肢和雙側(cè)下肢，以作完全的評價。通常間隔2年做重復(fù)評價，因為兒童較大時某些特征將變得清晰。

胎兒和新生兒，全身正面和側(cè)面觀通常足已滿足絕大部分的診斷，但更好的是仔細分別放置膠片，或是至少分開放置輔助手部膠片。

對于成比例的矮身高病人，為了確定骨成熟度（骨齡），通常拍攝左手腕X線片就足夠了。在這些病人不必考慮廣泛的骨檢查，因為預(yù)期沒有骨骼異常。為了確定骨齡，將手部各骨與標準X線片進行比較，也可以粗略地估價最終身高，根據(jù)使用的方法不同，在6~8歲開始最為可靠。

有正常身體比例的矮身高通常沒有骨發(fā)育不良，但有幾種例外。這就意味著，在矮身高和正常身體比例的兒童，檢查畸形特征和/或先天性異常仍然是重要的。先天性顎裂（cleft palate）可能是斯蒂克勒綜合征（Stickler syndrome）的一部分，特殊趾畸形可能是耳-腭-指綜合征（otopalatodigital syndrome）的表現(xiàn)，而馬德隆畸形（Madelung deformity）則是Leri-Weill軟骨骨生成障礙（dyschondrosteosis）的有力指征。這樣的異常結(jié)果應(yīng)當進行有目標的放射學(xué)擴展分析。在某些情況下，使用手腕X線片進行掌指骨模式特征分析（metacarpophalangeal pattern profile，MCPP)。MCPP的確定是以Z分值將掌指骨長度標準化的方法，Z分值由一塊手骨與該骨同性別年齡標準長度之間的差值除以標準差來計算。將19塊骨的Z分值繪圖，不同的綜合癥有不同的模式。已經(jīng)發(fā)表了軟骨發(fā)育不全、Robinow綜合癥、努南綜合癥、特納綜合癥和Leri-Weill軟骨骨生成障礙等特定的MCPPs。在許多情況下，使用MCPP分析有助于支持特定的診斷，特別是在不能進行分子學(xué)分析來證實診斷時。

高身高兒童的放射學(xué)評價

尚無高身高兒童放射學(xué)評價指南。一般情況下，骨檢查不是必須的，因為很少懷疑高身高兒童骨發(fā)育不良。只要高身高兒童有臨床異常就提示了骨異常，伴隨的臨床特征可指引進行有目的的X線攝片分析，而不是常規(guī)的骨檢查。例如，對硬化性骨化?。╯clerosteosis），投照頭骨和手骨就足夠了，雖然在一種特定形式的脊椎骨骺發(fā)育不良，需要更廣泛的X線攝片。這種策略與伴隨異常的成比例矮身高兒童相似。

在高身高兒童最重要的是投照左手腕X線片，以確定骨成熟度（骨齡）和預(yù)測最終身高。高身高的兒童通常骨成熟度（骨齡）提前，可見于體質(zhì)性和家族性高身高，但也可見于某些內(nèi)分泌疾病（性早熟、腎上腺增生）和幾種過度生長綜合癥(Sotos綜合癥，Weaver綜合癥)。高身高病人的骨齡延遲很少見，但性腺功能減退是這種情況的案例。

手腕部X片也可以用來觀察性染色體異常而高身高病人可能存在的骨質(zhì)疏松，例如Klinefelter綜合癥(47,XXY)。Klinefelter綜合癥男孩和男子雄性激素缺乏是骨質(zhì)疏松的重要風(fēng)險因素。以睪酮治療可增加骨礦物質(zhì)密度，最好是在青春期開始時治療。但是，手腕部X線片僅可提供骨質(zhì)疏松的指征，最好使用骨密度儀測量骨礦物質(zhì)密度。

也已經(jīng)發(fā)表了某些高身高綜合癥的MCPP的特定模式，例如Sotos綜合癥和Marfan 綜合癥。因為可以分別在NSD1和FBN1基因?qū)@兩種綜合癥進行分子學(xué)分析，所以臨床實用性不是很高。然而，不是所有的Sotos或Marfan綜合癥臨床病例都可鑒別出基因異常，在這種情況下，可使用MCPP支持臨床診斷。為確定蜘蛛樣指（arachnodactyly），可以使用掌骨指數(shù)（MCI）。這個指數(shù)說的是第二掌骨至第五掌骨平均長度與平均寬度的比值。蜘蛛樣指病人的這個比值＞8.5，正常的指數(shù)＜7.9。蜘蛛樣指是Marfan綜合癥的典型特征，但在高胱氨酸尿癥（homocystinuria）、成骨不全（osteogenesis imperfecta）、緊張性肌營養(yǎng)障礙（dystrophia myotonica）、埃勒斯-當洛斯綜合征（Ehlers-Danlos syndrome）、攣縮性蜘蛛指(趾)綜合征（contractural arachnodactyly，Beals syndrome，比爾斯綜合癥),阿-蒂氏綜合征（Achard syndrome）和體質(zhì)性高身高也報告了蜘蛛樣指。

討論

由于分子遺傳學(xué)的快速發(fā)展和應(yīng)用，現(xiàn)今DNA分析能夠診斷多種生長疾病。因為分子學(xué)檢查的高成本，所以進行有目標的基因分析是可取的。這就是為什么在生長疾病的分析中放射學(xué)分析仍然很重要的原因。放射學(xué)分析能夠指引分子學(xué)分析，因此是診斷生長疾病的有效方法。

矮身高和高身高兒童的常規(guī)放射學(xué)分析的建議是不同的，特別是在不成比例矮身高兒童，需要進行一系列X線片進行骨檢查，已經(jīng)提出了不同內(nèi)容的各種骨檢查（表1）。1998年荷蘭發(fā)表了兒科醫(yī)生指南，這些指南依據(jù)于共識，并由左手腕X線片，腰椎、肱骨和股骨X線片組成。依我們的經(jīng)驗，臨床實踐中系列攝片非常有限。另外，更廣泛的指南建議也缺乏科學(xué)證據(jù)。大部分指南依據(jù)于臨床經(jīng)驗和中軸骨、長短管狀骨可視化能夠可靠區(qū)別不同骨疾病的哲理。

將來，一致性應(yīng)用能夠確定不同放射片的敏感性和特異性，表1中可看到不同骨檢查的重疊，考慮到目前所報告的每一X線片的實用性，我們建議使用表2中的X線片系列，骨檢查幾乎與Mortier，Offiah和Hall的建議完全吻合。但尚需進一步的研究，搜集這些X線片系列價值的證據(jù)。

在成比例身高的兒童，無論是高還是矮身高，為確定骨成熟度和預(yù)測成年身高，左手腕攝片已足夠。僅在臨床異常提示有骨異常的情況下才適于進行其它骨檢查。在不成比例的高身高兒童，攝片分析也由所觀察到的臨床異常來確定。

不要忘記，骨齡的測定所使用的方法根據(jù)正常兒童數(shù)據(jù)，未證明在生長異常兒童是準確的。此外，在男、女性別和不同種族之間，正常骨成熟的速度不同。雖然骨齡評價數(shù)據(jù)來自于1930s，但現(xiàn)今仍然可應(yīng)用。

當然，對兒童的輻射劑量要盡可能的低。我們所提出骨檢查為常規(guī)X線片，設(shè)備逐漸的現(xiàn)代化放射劑量已經(jīng)減小。因此，這個攝片系列中的劑量可能是低的。通過選擇系統(tǒng)的方法，可將拍攝數(shù)量減到最少，避免不合理的多部位攝片。以這種方法，常規(guī)攝片可安全并有價值地貢獻于生長疾病的診斷。