2019 年 12 月我國(guó)湖北省武漢市爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，并迅速蔓延至全

國(guó)各地。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中首次

將兒童納入易感人群，同時(shí)也提到兒童病例癥狀相對(duì)較輕[1];中華兒科雜志也發(fā)表了《兒童 2019 [2]

新型冠狀病毒感染/肺炎的診斷與防治建議(試行第一版)》 。隨著感染病例數(shù)的增加，兒童患病 報(bào)道逐步增多，患病最小年齡為出生僅 36 h 的新生兒[2,3]，兒童群體的防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。成人 病例發(fā)現(xiàn) COVID-19 更易發(fā)生于既往有基礎(chǔ)疾病者(如糖尿病、高血壓和冠心病等)且易轉(zhuǎn)化為 重癥或危重癥病例，有報(bào)道 12%的 COVID-19 患者可伴有嚴(yán)重心肌損害，甚至有專家推測(cè) COVID-19 危重癥的一個(gè)重要原因是感染后出現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎[4]。

心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是兒童青少年常見(jiàn)的臨床綜合征，國(guó)內(nèi)病因以心肌病和先天性心臟病 等為主[5];先天性心臟病因其本身疾病的復(fù)雜性，需個(gè)體對(duì)待，因此本文主要針對(duì)心肌疾病導(dǎo)致 的心衰診治，但文中提及的各藥物的應(yīng)用主要事項(xiàng)適用于所有患兒。慢性心衰患兒多長(zhǎng)期服用 包括洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管 緊張素II受體拮抗劑(angiotensin II receptor antagonist，ARB)、β 受體阻滯劑及利尿劑等在內(nèi) 的多種抗心衰藥物，部分患兒甚至服用激素等免疫抑制劑;該類患兒易合并呼吸道感染，且可 迅速進(jìn)展至呼吸、循環(huán)衰竭;因此該類患兒若感染新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019- nCoV)，將給其診治帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。這是由于:(1)COVID-19 本身肺部病變較重，極易發(fā)生低 氧血癥，這將加重心衰;(2)COVID-19 患者可伴有不同程度的心肌損傷[4]，心肌標(biāo)志物增高或心 電圖、心臟超聲出現(xiàn)新的異常改變;(3)治療 COVID-19 的抗病毒藥物多具有肝腎毒性，甚至有 心臟方面的不良反應(yīng);尤其是當(dāng) COVID-19 轉(zhuǎn)化為重癥或危重癥后所采取的創(chuàng)傷性診治措施也 可能會(huì)給心衰患兒帶來(lái)并發(fā)癥;(4)心衰患兒一般服用多種藥物，尤其是 ACEI/ARB，即便是輕 癥 COVID-19，此時(shí)如何調(diào)整心衰患兒的診治方案將給臨床醫(yī)師帶來(lái)極大的困惑。因此，在目前 特殊形勢(shì)下，結(jié)合慢性心衰兒童的臨床特點(diǎn)，其疾病防控及臨床管理應(yīng)有更高的要求。為此， 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的疾病診治方案[6,7]、2019-nCoV 病毒感染流行期間兒童分級(jí)防控 建議[7]、兒童 2019 新型冠狀病毒感染的診治指南[2]，同時(shí)結(jié)合 COVID-19 防控經(jīng)驗(yàn)，組織全國(guó) 小兒心血管病專家提出該病的臨床管理建議以供臨床參考。

1 慢性心衰患兒的居家防護(hù)指導(dǎo) 1.1 患兒防護(hù)措施

(1)首先應(yīng)做好手衛(wèi)生，關(guān)鍵是勤洗手和正確洗手。年長(zhǎng)兒及青少年可獨(dú)立洗手，但需在家 長(zhǎng)監(jiān)督下進(jìn)行;幼兒需在家長(zhǎng)協(xié)助下洗手。家長(zhǎng)先洗凈自己的雙手，協(xié)助幼兒洗手結(jié)束后，需 再次清潔雙手。避免臟手觸摸眼睛和鼻子，在進(jìn)食前、排便后、接觸分泌物后、戴口罩前、脫 口罩后均應(yīng)洗手。按七步洗手法進(jìn)行洗手，最后使用一次性干紙巾擦干雙手，然后用它關(guān)上水 龍頭[6,7,8,9,10,11]。(2)正確戴口罩。兒童口罩按照防護(hù)級(jí)別高低依次為兒童 N95 口罩、兒童外科口 罩、兒童醫(yī)用口罩、一次性兒童口罩和棉口罩。1 歲以上兒童外出需戴口罩，疾病高發(fā)區(qū)建議戴 兒童 N95 口罩或一次性兒童外科口罩，非疾病高發(fā)區(qū)可戴一次性口罩?？谡忠耆肿】诒牵?不可露出鼻腔，且大小合適，緊貼面部皮膚，確?？谡值谋砻婧兔娌恐g正確密封。在戴口罩 期間和取口罩時(shí)手不能觸摸口罩外面，以避免感染。戴口罩時(shí)家長(zhǎng)需關(guān)注兒童呼吸情況，避免

發(fā)生窒息。家長(zhǎng)也需正確佩戴口罩并先自己戴好口罩，再為兒童戴口罩[6,7,8,9,10,11]。(3)注重個(gè)人衛(wèi) 生。勤洗澡、勤修指甲、勤換衣物，并保持衣物干凈整潔。應(yīng)詳細(xì)告知兒童及青少年避免直接 接觸人體分泌物，特別是口腔或呼吸道分泌物以及尿液和糞便。教育兒童及青少年打噴嚏或咳 嗽時(shí)不要用手直接遮擋，應(yīng)采用正確的臂彎處遮擋，盡量用紙巾、毛巾等遮住口鼻。注意飲食 衛(wèi)生，保證充足的睡眠，注意保暖，防止受涼[2,3,8]。(4)避免聚集活動(dòng)，盡量減少接觸傳染源的風(fēng) 險(xiǎn)。不得不外出時(shí)，應(yīng)戴口罩，盡可能不乘坐公共交通工具，外出盡量減少電梯暴露[6,7,8,9,10,11]。 1.2 家庭成員的防護(hù)指導(dǎo)

盡量減少外出活動(dòng)，不探視疑似或確診 COVID-19 患者;如必須外出，需佩戴口罩;且外 出回家后第一時(shí)間應(yīng)先洗手。外出人員接觸 COVID-19 疑似或確診患者后，必須嚴(yán)格隔離至少 14 d，同時(shí)避免接觸患兒。建議家庭盡量不接待訪客。患兒及所有家庭成員應(yīng)觀察有無(wú)發(fā)熱、 咳嗽、胸悶、氣促、嘔吐、腹瀉、乏力等癥狀;如有上述癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，且不可在家自行觀 察[6,7,8,9]。保持居家房間的定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)和干凈整潔。高頻接觸的物體表面，如電梯按鍵、門(mén)把 手、電燈開(kāi)關(guān)、電視機(jī)遙控器、手機(jī)等應(yīng)進(jìn)行清潔處理，必要時(shí)進(jìn)行消毒處理[7,8,9,10,11,12]。
2 接觸疑似或確診 COVID-19 病例慢性心衰患兒的防護(hù)與監(jiān)測(cè)

慢性心衰患兒接觸了疑似或確診 COVID-19 病例，如無(wú)任何癥狀，此時(shí)患兒除日常防護(hù)外， 應(yīng)按照當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)要求進(jìn)入集中隔離點(diǎn)醫(yī)學(xué)觀察。若患兒條件不允許到集中隔離點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)學(xué) 觀察，需嚴(yán)格居家隔離醫(yī)學(xué)觀察。居家隔離醫(yī)學(xué)觀察時(shí)年長(zhǎng)兒最好單獨(dú)房間居住，醫(yī)學(xué)觀察 14 d;如因患兒年齡小不能獨(dú)居者，需固定家庭成員陪護(hù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。14 d 后若無(wú)癥狀可解除隔 離。居家隔離期間如無(wú)特殊情況，盡量不要外出[11]。醫(yī)學(xué)觀察內(nèi)容包括至少每隔 6~8 h 監(jiān)測(cè)一 次體溫，觀察有無(wú)呼吸道或消化道等其他癥狀，如咳嗽、胸悶、氣促、流涕、腹瀉、惡心、嘔 吐、頭痛、乏力等并及時(shí)記錄;繼續(xù)保持抗心衰藥物的按時(shí)服用，保證藥物儲(chǔ)備，避免因缺藥、 少藥而被迫停藥，密切觀察心衰的癥狀、體征，如有心率、呼吸增快、進(jìn)食較少、尿量少、腹 痛、面色欠佳等病情變化需及時(shí)就診。如患兒需外出就診，需加強(qiáng)防護(hù)，同時(shí)通知當(dāng)?shù)丶部貦C(jī) 構(gòu);外出就診時(shí)不乘坐公共交通工具，全程佩戴兒童 N95 口罩或兒童外科口罩，且需到當(dāng)?shù)囟?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;就診時(shí)應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)務(wù)人員 COVID-19 確診或疑似病例的接觸史或聚集性發(fā) 熱患者的接觸史[6,7,8,9,10,11]。此時(shí)，家庭成員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，家庭成員也需戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并 限制看護(hù)人數(shù)，建議安排一位身體健康狀況良好且無(wú)慢性疾病的家人護(hù)理患兒。增加家居環(huán)境 的通風(fēng)和消毒，患兒的房間和使用的物品應(yīng)每天多次擦拭消毒[9,10,11,12]。患兒的排泄物應(yīng)先進(jìn)行消 毒后再倒入衛(wèi)生間馬桶[7,8]，并保證衛(wèi)生間下水道的通暢。

慢性心衰患兒接觸了疑似或確診 COVID-19 病例后出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道或消化道等臨床癥狀， 或隔離觀察過(guò)程中出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)遵循早期就診原則，在嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)的情況下及時(shí) 到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

慢性心衰年長(zhǎng)兒平時(shí)已經(jīng)存在長(zhǎng)期患病的心理壓力，當(dāng)接觸疑似或確診 COVID-19 病例后 無(wú)論有無(wú)癥狀，隔離和醫(yī)學(xué)觀察都將不可避免地給患兒造成不良的額外心理壓力，非常不利于 原發(fā)疾病的治療且可能影響患兒的免疫功能;因此更需關(guān)注其細(xì)微心理變化，及時(shí)進(jìn)行情緒管 理、心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)，必要時(shí)可求助于兒童心理醫(yī)師。同時(shí)家長(zhǎng)也應(yīng)做好自我心理疏導(dǎo)， 避免過(guò)分緊張和焦慮，將不良情緒傳遞給患兒，此時(shí)可多渠道加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通。

3 慢性心衰患兒疑似或確診 COVID-19 的管理建議
3.1 慢性心衰患兒疑似或確診 COVID-19 的一般管理建議

[6] 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》 、《新型冠狀病毒感染的肺炎診

[7]
療方案(試行第六版)》 、《兒童 2019 新型冠狀病毒感染/肺炎的診斷與防治建議(試行第一版)》

[2]，診斷為疑似或確診 COVID-19 的慢性心衰患兒，應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《新型冠 [13]

狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》 ，由衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織將患兒轉(zhuǎn)至定點(diǎn)救治醫(yī)院， 并請(qǐng)小兒心血管專業(yè)醫(yī)師早期會(huì)診，協(xié)助制定合適診療方案。

COVID-19 患兒可表現(xiàn)為無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、 咽痛等上呼吸道感染癥狀;有可能出現(xiàn)腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀[2,4,14,15,16,17,18]。 成人病例資料顯示，重癥病例多在起病 1 周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫

綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出現(xiàn)凝血功能障礙;發(fā)展為重癥和危重癥患 者在病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱[4,18,19]。總結(jié)目前已報(bào)道的兒童確診病例，臨床癥狀多 較輕，但不能忽視潛在的死亡風(fēng)險(xiǎn);截至目前尚無(wú)慢性心衰患兒 COVID-19 病例的報(bào)道[14,15,16,17,18]。 參考成人 COVID-19 病例的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不排除慢性心衰患兒在感染 2019-nCoV 后可能會(huì)突 然出現(xiàn)心衰加重，迅速發(fā)展為重癥或危重癥的可能性[19,20,21]。

慢性心衰兒童青少年發(fā)生 COVID-19 后，肝腎功能與電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)極為重要。部分嚴(yán)重心 衰患兒多有低鉀血癥、稀釋性低鈉血癥等;肝腎功能異常也是慢性心衰患兒的常見(jiàn)表現(xiàn)之一， 應(yīng)用藥物時(shí)需特別注意肝腎功能以及凝血功能的監(jiān)測(cè)。目前多項(xiàng)研究提示 2019-nCoV 感染可引 發(fā)急性心肌損傷[4,19,20,21,22];針對(duì)慢性心衰患兒，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察腦鈉肽或腦鈉肽前體、肌鈣蛋白及肌 酸激酶同工酶的變化，以評(píng)估心功能狀態(tài)及是否存在急性心肌損傷，以早期發(fā)現(xiàn)心肌損害或心 衰惡化情況，及時(shí)處理[17,18]。慢性心衰 COVID-19 患兒胸部 CT 檢查除可發(fā)現(xiàn)典型 COVID-19 影 像學(xué)表現(xiàn)外，尚可發(fā)現(xiàn)心影增大;參考成人 COVID-19 病例臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)慢性心衰急 性加重時(shí)，不排除兒童 COVID-19 雙側(cè)胸腔積液的發(fā)生率增高，心影較前進(jìn)一步增大[19,20]。超聲 心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心臟功能有效、便捷的非創(chuàng)傷性檢查，對(duì)于慢性心衰 COVID-19 患兒應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 超聲心動(dòng)圖的相關(guān)指標(biāo)，以早期發(fā)現(xiàn)慢性心衰兒童心臟功能的改變及評(píng)估患兒血容量的變化。 肺部超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺部有無(wú)肺實(shí)變、胸腔積液和氣胸等。但超聲操作醫(yī)師要注意個(gè)人防護(hù)和 對(duì)超聲儀器及探頭的防護(hù)和消毒。心電圖或心電監(jiān)護(hù)可早期發(fā)現(xiàn)此類患兒合并的心律失常，為 臨床醫(yī)師提供病情判斷和干預(yù)依據(jù)[19];同樣需要做好操作技師的個(gè)人防護(hù)和對(duì)心電圖機(jī)及附件 的防護(hù)和消毒。

對(duì)慢性心衰合并 COVID-19 患兒，應(yīng)根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五 版)》[6]、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[7]及《兒童 2019 新型冠狀病毒感

[2]
染/肺炎的診斷與防治建議(試行第一版)》 進(jìn)行規(guī)范地診療，以盡早控制肺部感染。在治療過(guò)程

中尤其應(yīng)注意早期給予有效氧療，注意臥床休息，保證充足熱量，同時(shí)加強(qiáng)支持治療，注意水、 電解質(zhì)和酸堿平衡以及盡早控制體溫等。

慢性心衰患兒疑似或確診 COVID-19 后，在積極進(jìn)行抗病毒治療和控制肺炎病情發(fā)展的基 礎(chǔ)上，心臟功能的改善與維持對(duì)于該類患兒的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后至關(guān)重要。兒童青少年慢性心衰 的常規(guī)治療主要包括應(yīng)用 ACEI 或 ARB、洋地黃、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及利尿劑等 [5,23,24]。此時(shí)的藥物調(diào)整應(yīng)從兩個(gè)角度考慮，首先是患兒的肺炎嚴(yán)重程度及心功能狀態(tài)，其次是 根據(jù)藥物特點(diǎn)及 2019-nCoV 感染對(duì)藥物的作用機(jī)制及代謝的影響為依據(jù)進(jìn)行調(diào)整。

COVID-19 慢性心衰患兒如果為無(wú)癥狀感染、輕型及普通型，對(duì)心臟功能可能影響不明顯; 如循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，建議繼續(xù)口服藥物治療;同時(shí)，根據(jù)循環(huán)充血程度，可適當(dāng)調(diào)整利尿劑劑量。 此時(shí)患兒飲食、液體攝入量較平時(shí)狀態(tài)減少，建議少量多餐，密切注意電解質(zhì)水平變化，避免 出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。同時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，如出現(xiàn)心率增快、呼吸急促、血氧飽 和度下降或體肺循環(huán)淤血時(shí)，提示可能存在慢性心衰急性發(fā)作可能，除早期給予靜脈正性肌力 藥物和加強(qiáng)利尿外，尚需注意電解質(zhì)、液體容量以及必要時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用等，盡可能避 免循環(huán)狀態(tài)惡化。

針對(duì)慢性心衰基礎(chǔ)藥物，目前需特別注意的是 ACEI、ARB 及洋地黃的管理。RAAS(renin- angiotensin-aldosteron system)是心血管系統(tǒng)中最為重要的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其通過(guò)正向的血管緊張 素轉(zhuǎn)化酶(ACE)-血管緊張素II(Ang II)-血管緊張素受體 1(AT1)軸和負(fù)向的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2(ACE2)/血管擴(kuò)張肽(Ang1-7)/Mas 軸達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，以維持心血管系統(tǒng)的正常功能[25,26]。ACEI 和 ARB 是通過(guò)負(fù)性抑制 ACE-AngII-AT1 軸發(fā)揮其降壓和心血管保護(hù)作用[25,26,27,28]。近期已有研究 提示 2019-nCoV 通過(guò) S 蛋白與人 ACE2 相互作用，來(lái)感染人的呼吸道上皮細(xì)胞[29,30,31,32];目前有 觀點(diǎn)認(rèn)為 2019-nCoV 可與 ACE2 結(jié)合，引起該蛋白大量降解，下調(diào) ACE2/Ang1-7/Mas 軸的心血 管保護(hù)作用和降壓作用[33]。一般認(rèn)為冠狀病毒感染的患者伴隨肺組織和心肌組織 ACE2 表達(dá)降 低而 RAAS 系統(tǒng)處于過(guò)度激活狀態(tài)[34]，因此建議慢性心衰患兒感染 2019-nCoV 后切忌隨意更換

3.2 慢性心衰患兒疑似或確診 COVID-19 診療中應(yīng)注意的幾個(gè)特殊問(wèn)題

3.2.1 抗心衰藥物的管理

或停用 ACEI/ARB 類藥物。但亦有觀點(diǎn)認(rèn)為 ACEI 或 ARB 的使用會(huì)增加 ACE2 表達(dá)[35,36]，從而增 加冠狀病毒感染幾率，但到目前為止缺乏充足的、具有說(shuō)服力的動(dòng)物和臨床研究數(shù)據(jù)的支持。 綜上，目前沒(méi)有足夠的研究數(shù)據(jù)支持 ACEI 或 ARB 藥物應(yīng)用會(huì)增加 2019-nCoV 感染的概率或加 重病情，目前仍然推薦應(yīng)用 ACEI 或 ARB 藥物，但需加強(qiáng)心衰患兒的病情監(jiān)測(cè)。

洋地黃治療量和中毒量非常接近，COVID-19 可引發(fā)患兒顯著低氧血癥，而低氧血癥是洋 地黃中毒的重要誘因;建議應(yīng)監(jiān)測(cè)洋地黃濃度或者停用洋地黃，加用靜脈正性肌力藥物。由于 β 受體阻滯劑突然停用有可能發(fā)生反跳性心率增快，因此此類患兒發(fā)生 COVID-19 時(shí) β 受體阻 滯劑是否繼續(xù)使用要做綜合評(píng)估;如需停用 β 受體阻滯劑，建議應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下逐漸停用。 3.2.2 2019-nCoV 感染恢復(fù)期患者特異血漿的應(yīng)用

2019-nCoV 特異血漿制品是由康復(fù)者捐獻(xiàn)的含高效價(jià) 2019-nCoV 特異性抗體的血漿，經(jīng) 過(guò)病毒滅活處理，并對(duì)抗 2019-nCoV 中和抗體、多重病原微生物檢測(cè)后制備而成。國(guó)家衛(wèi)生健 康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[6]、《新型冠狀病毒感染的 肺炎診療方案(試行第六版)》[7]和《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案(試行第一版)》[37] 明確提出對(duì)重型、危重型 COVID-19 病例的治療可采用恢復(fù)期血漿治療，目前臨床應(yīng)用效果良 好，但病例數(shù)尚少。理論上慢性心衰患兒 COVID-19 病情進(jìn)展快，及早應(yīng)用可能縮短病程、改 善預(yù)后，劑量以 4~5 mL/kg 為宜[37]，分 2 次給予，應(yīng)注意血漿的輸注速度，避免加重心衰。 3.2.3 COVID-19 抗病毒藥物和抗生素的心臟毒性問(wèn)題

抗病毒藥物引起的心臟損害值得關(guān)注，慢性心衰患兒的心臟均存在原發(fā)病變，且此類患兒 肝腎功能可能存在潛在損傷，對(duì)藥物的代謝可能產(chǎn)生影響，上述原因?qū)⑹够純菏褂每共《舅幬?更易出現(xiàn)心臟損傷。洛匹那韋/利拉那韋(克力芝)是目前 COVID-19 診療方案[6,7]中推薦的抗病毒 藥物，但該藥在兒童中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少，且利托那韋明確禁用于應(yīng)用胺碘酮和普羅帕酮等藥物的患 者，而胺碘酮是部分合并心律失常的慢性心衰患兒的常用藥物，需密切注意藥物的相互作用[38]。 此外，該藥可使血漿總膽固醇和甘油三酯濃度較大幅度升高，引起高甘油三酯血癥和高膽固醇 血癥，不利于心血管基礎(chǔ)疾病患者的康復(fù)[21]。阿比多爾是一種非核苷類廣譜抗病毒藥物，目前 兒童相關(guān)指南中無(wú)明確推薦。阿比多爾與阿奇霉素、喹諾酮類等抗生素聯(lián)用時(shí)可能增加心衰的 發(fā)生率，因此慢性心衰患兒應(yīng)慎重選用或不用[21]。磷酸氯喹是目前《新型冠狀病毒感染的肺炎 診療方案(試行第六版)》[7]推薦的抗病毒藥物，但該藥慎用于心臟病患者，因可引起竇房結(jié)的抑 制而導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生阿斯綜合征，且有誘發(fā)心肌病的報(bào)道[39,40];因此對(duì)于慢性心衰 患兒，尤其是病因?yàn)樾募〔』虬橛蟹渴覀鲗?dǎo)阻滯者不適宜選用?？股?，如阿奇霉素可引起 Q- T 間期延長(zhǎng)而誘發(fā)致命性室性心律失常，尤其對(duì)存在基礎(chǔ)心臟疾病的慢性心衰患兒[41];同時(shí)阿 奇霉素可使地高辛血藥濃度升高，使慢性心衰患兒更容易發(fā)生洋地黃中毒，因此慢性心衰患兒 需慎用[42]。

3.2.4 重癥和危重癥COVID-19創(chuàng)傷性器械診療措施對(duì)慢性心衰患兒的影響 成人 COVID-19 病例臨床診治經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，既往有心血管疾病患者多為重癥或危重癥，尤其

是危重癥患者臨床需要應(yīng)用機(jī)械通氣、血液凈化和體外膜肺氧合(ECMO)等創(chuàng)傷性器械診療措施， ECMO 在危重型患者治療方面發(fā)揮了很大的作用[2,5]。血液凈化可減輕炎性反應(yīng)程度，有效縮短 危重型 COVID-19 患兒的病程[11,43]。從理論上講慢性心衰患兒合并重癥或危重型 COVID-19 時(shí)機(jī) 械通氣、血液凈化和 ECMO 等創(chuàng)傷性器械診療措施的應(yīng)用指征是明確的[17,18,44]，可根據(jù)患兒的臨 床實(shí)際情況嚴(yán)格掌握。但慢性心衰患兒病因復(fù)雜，部分患兒伴有先天性畸形綜合征或先天性代 謝病，生長(zhǎng)發(fā)育落后，基礎(chǔ)條件差，有創(chuàng)操作并發(fā)癥的發(fā)生率也可能隨之升高，進(jìn)而影響預(yù)后; 尤其是 ECMO 并發(fā)癥多，故對(duì)于慢性心衰患兒合并 COVID-19 危重癥時(shí)除考慮 ECMO 的直接適 應(yīng)證外，尚應(yīng)根據(jù)包括心衰患兒病因的可逆性、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及資源等在內(nèi)的綜合情況慎重把 握，避免對(duì)患兒造成二次傷害。

3.2.5 糖皮質(zhì)激素和靜脈免疫球蛋白的應(yīng)用以及其他 部分慢性心衰患兒由于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制腎上腺皮質(zhì)，導(dǎo)致皮質(zhì)萎縮[45]，而 2019-

nCoV 感染造成的應(yīng)激狀態(tài)可能誘發(fā)患兒發(fā)生腎上腺危象，此時(shí)可能需要適當(dāng)增加激素用量;同 時(shí)，也要注意糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體免疫功能，可能延緩病毒的清除而導(dǎo)致病毒播散。因此，

長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的慢性心衰患兒合并 COVID-19 時(shí)，如臨床無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能不全表現(xiàn)， 激素不宜突然停用，但加量要慎重。未服用激素的慢性心衰患兒合并 COVID-19 時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng) 估激素應(yīng)用的利弊，根據(jù)患兒具體情況慎用或盡量避免應(yīng)用激素;如患兒出現(xiàn)重癥、危重癥或 病情進(jìn)展時(shí)可根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》酌情短期內(nèi)(3~5 d)應(yīng)用 激素[7]。由于靜脈輸注免疫球蛋白是某些慢性心衰患兒的常規(guī)治療措施，因此可根據(jù) COVID-19 診療方案酌情早期每天給予 400 mg/kg，療程 4~5 d;但應(yīng)注意輸注的速度，避免短期內(nèi)給予 而加重心衰[7,46]。

建議有條件的兒童醫(yī)學(xué)中心開(kāi)通慢性心衰患兒網(wǎng)上或微信咨詢服務(wù)，以滿足那些不能按時(shí) 復(fù)診或住院治療患兒在護(hù)理和藥物使用及注意事項(xiàng)等方面的咨詢需求。
4 小結(jié)

在此疫情爆發(fā)的特殊時(shí)刻，對(duì)于不同人群的管理，尤其對(duì)于基礎(chǔ)疾病的妥善管理，會(huì)顯著 影響疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。截至目前，雖然兒童病例仍較少，但此時(shí)更需突出兒童青少年群體的 個(gè)體化治療，提高治愈率。慢性心衰作為一種兒童青少年常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病，應(yīng)把握好其綜合防控、 個(gè)體化治療的原則，及早阻斷疾病的惡化，盡量避免危重型 COVID-19 的發(fā)生，以取得更好的 預(yù)后。截止到目前，對(duì) 2019-nCoV 感染導(dǎo)致的疾病尚在不斷認(rèn)識(shí)階段，因此，此管理建議將會(huì) 根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病認(rèn)識(shí)程度的深入而不斷完善。

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