支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是兒童期最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近期國(guó)內(nèi) 成人哮喘問(wèn)卷調(diào)查顯示，我國(guó) 20 歲及以上人群哮喘現(xiàn)患率已達(dá) 4.2%，遠(yuǎn)超以 往預(yù)估值。據(jù)此推測(cè)，我國(guó)兒童哮喘的患病情況有可能高于目前的預(yù)期水平。 當(dāng)前我國(guó)兒科哮喘的診治雖已取得較大進(jìn)展，但仍有約 30%的城市兒童哮喘 未能得到及時(shí)診斷，并有 20%以上的兒童哮喘未達(dá)到良好控制。早期診斷、規(guī) 范化管理和早期干預(yù)是提高兒童哮喘控制水平和改善預(yù)后的重要手段。因此， 如何提高哮喘診斷和規(guī)范化管理水平，已成為廣大醫(yī)師及衛(wèi)生管理相關(guān)人員關(guān) 注的重點(diǎn)。

鑒于此，參照近年來(lái)國(guó)內(nèi)外最新發(fā)表的哮喘診治指南及共識(shí)，納入近期循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)兒童哮喘的臨床診治經(jīng)驗(yàn)及研究數(shù)據(jù)，在"兒童支氣管哮喘 診斷與防治指南(2016 年版)"(以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南)的基礎(chǔ)上，對(duì)兒童哮喘規(guī)范 化診治提出建議，以期為臨床醫(yī)生更好地管理兒童哮喘提供幫助。本建議重點(diǎn) 列出了需與兒童哮喘鑒別的常見(jiàn)疾病特點(diǎn);對(duì)指南中哮喘診斷和監(jiān)測(cè)的客觀指 標(biāo)評(píng)估給出了更具體的建議;增加了難治性和重癥哮喘的診治流程;以列表的 形式細(xì)化了哮喘分級(jí)治療方案的選擇和降級(jí)治療的具體路徑;進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī) 患溝通和患兒教育的重要性。真誠(chéng)希望廣大醫(yī)師在臨床實(shí)踐中多積累經(jīng)驗(yàn)，針 對(duì)本建議的內(nèi)容、形式、指導(dǎo)性、實(shí)用性等方面積極反饋建議和意見(jiàn)，為未來(lái) 編寫(xiě)出更適用于我國(guó)臨床實(shí)踐特點(diǎn)的兒童哮喘診療指南提供參考，共同推進(jìn)兒 科醫(yī)療服務(wù)體系的規(guī)范化建設(shè)。

一、概述

1.定義:

哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作 的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加 劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴 有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙。

2.發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素:

哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前主要認(rèn)為，免疫機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制和遺 傳機(jī)制等多種機(jī)制共同參與了氣道炎癥的啟動(dòng)、慢性炎癥持續(xù)過(guò)程及氣道重塑。 影響兒童哮喘發(fā)生、發(fā)展和發(fā)作嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜(表 1)。在眾 多危險(xiǎn)因素中，要進(jìn)一步關(guān)注環(huán)境污染物，尤其是細(xì)顆粒物(particular matter,PM)2.5 對(duì)兒童呼吸健康的多重負(fù)面影響，環(huán)境污染物可加重哮喘兒童 癥狀，增加哮喘急性發(fā)作和住院風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，全球 13%兒童哮喘的發(fā)生 可能與交通相關(guān)的空氣污染有關(guān)。一項(xiàng) Meta 分析的結(jié)果表明，肥胖可能是兒 童哮喘和喘息發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

表 1 影響兒童哮喘發(fā)生、發(fā)展和發(fā)作嚴(yán)重程度的相關(guān)因素

危險(xiǎn)因素

存在哮喘家族史

有喘息史，IgE 水平升高

黑炭

影響結(jié)果

增加哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

增加哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

增加哮喘住院風(fēng)險(xiǎn)

急性上呼吸道感染
注:PM2.5 為直徑小于或等于 2.5 μm 的顆粒物;NO2 為二氧化氮;SO2 為二氧化硫

(一)診斷

兒童哮喘的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和可逆性氣流受限的證據(jù)，并排除可能引 起相關(guān)癥狀的其他疾病，哮喘的臨床診斷流程如圖 1 所示，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)可參 考指南。目前兒科臨床中存在的診斷不足和診斷過(guò)度的現(xiàn)象應(yīng)引起重視。哮喘 臨床診斷基于詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)病史、特應(yīng)性疾病史、家族過(guò)敏史，并結(jié)合臨床癥狀 及體檢結(jié)果?？赡嫘院魵鈿饬魇芟薜目陀^依據(jù)有利于提升診斷的準(zhǔn)確性，如抗 哮喘治療 4~8 周無(wú)明顯療效，在升級(jí)用藥強(qiáng)度前，需作進(jìn)一步診斷評(píng)估。

增加哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)

注:ICS 為吸入糖皮質(zhì)激素;SABA 為短效β2 受體激動(dòng)劑 ▲圖 1 兒童支氣管哮喘臨床實(shí)踐診斷流程圖

(二)6 歲以下兒童哮喘高?；純旱脑缙谧R(shí)別

6 歲以下兒童哮喘的診斷仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的臨床問(wèn)題。目前國(guó)外多使用哮 喘危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型判斷喘息兒童發(fā)生哮喘的概率。如改良哮喘預(yù)測(cè)指數(shù) (modified asthma predictive index, mAPI)，適用于過(guò)去 1 年發(fā)生過(guò)≥4 次 反復(fù)喘息≤3 歲幼兒，預(yù)測(cè)其學(xué)齡期發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。但是現(xiàn)有預(yù)測(cè)模型都存 在一定局限性，普適性不強(qiáng)，臨床仍需更簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、高靈敏度的模型。

我國(guó)兒科醫(yī)師通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)建立 6 歲以下兒童哮 喘診斷評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了初步探索，其中主要指標(biāo)是喘息發(fā)作頻率(累計(jì)≥ 4次) 和可逆性氣流受限的證據(jù)。該模型需通過(guò)多中心、大樣本量的前瞻性研究，進(jìn) 一步驗(yàn)證和優(yōu)化。提示兒童哮喘可能的主要臨床特征包括:喘息發(fā)作頻度;運(yùn) 動(dòng)相關(guān)的喘息和咳嗽;夜間或固定時(shí)間的非特異性咳嗽;相關(guān)癥狀持續(xù)至 3 歲; 抗哮喘治療有效，停藥后反復(fù)。家族過(guò)敏史、個(gè)人過(guò)敏性疾病史和早期變應(yīng)原 致敏是兒童哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

(三)鑒別診斷

在作出兒童哮喘的診斷之前，須排除其他可引起反復(fù)咳嗽和(或)喘息的疾病 (表 2)。

表 2 常見(jiàn)兒童反復(fù)咳嗽和喘息相關(guān)疾病的鑒別診斷

疾病 臨床特征

異物吸入

在進(jìn)食或玩耍期間劇烈咳嗽和(或)喘鳴; 反復(fù)肺部感染和咳嗽;局部肺部體征

遷延性細(xì)菌性支氣管炎

持續(xù)濕性咳嗽，抗菌藥物治療可有效，抗哮 喘藥物治療無(wú)效

氣管軟化

哭吵、進(jìn)食時(shí)或上呼吸道感染期間有單音調(diào) 哮鳴音，可伴有雙相喘鳴;劇烈咳嗽;自出

生后經(jīng)常出現(xiàn)癥狀

閉塞性細(xì)支氣管炎

急性感染或肺損傷后出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息和 呼吸困難，運(yùn)動(dòng)不耐受

肺結(jié)核

咳嗽伴低熱、食欲不振、消瘦、盜汗;對(duì)常 用抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng);淋巴結(jié)腫大;有肺 結(jié)核接觸史

先天性心臟病

心臟雜音;哭吵、運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食時(shí)可有發(fā)紺; 生長(zhǎng)發(fā)育異常;聲音嘶啞;心動(dòng)過(guò)速;呼吸 急促或肝腫大;可有吸氣性喘鳴

囊性纖維化

出生后不久就開(kāi)始咳嗽;反復(fù)肺部感染;生 長(zhǎng)發(fā)育異常(吸收不良);可見(jiàn)杵狀指 (趾)，及大量松散油膩的糞便

原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙

咳嗽;反復(fù)肺部輕度感染;耳部慢性感染和 膿性鼻涕;對(duì)哮喘治療藥物反應(yīng)差;50%的 兒童有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位

血管環(huán)

往往存在持續(xù)性呼吸音異常或單音調(diào)哮鳴 音，或吸氣性喘鳴;癥狀嚴(yán)重者可以出現(xiàn)喂 養(yǎng)困難和呼吸困難

支氣管肺發(fā)育不良

主要見(jiàn)于早產(chǎn)嬰兒;出生體重低;出生時(shí)呼 吸困難;需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣或吸氧

在兒童哮喘的診斷過(guò)程中，要注意共存疾病的識(shí)別。國(guó)外有報(bào)道原發(fā)纖毛功能 障礙、囊性纖維化以及某些自身炎癥性疾病可與哮喘并存，國(guó)內(nèi)學(xué)者已注意到 部分患兒也存在這種情況，其哮喘可表現(xiàn)為難治和(或)重癥。原發(fā)纖毛功能 障礙和囊性纖維化患兒多合并有鼻竇炎，因此對(duì)于呼吸道感染后哮喘重度發(fā)作 或者呈難治性哮喘患兒，或者哮喘合并鼻竇炎的患兒，不僅應(yīng)對(duì)這些疾病進(jìn)行 鑒別診斷，也應(yīng)考慮是否有這些疾病并存。此外，變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、 嗜酸細(xì)胞性多血管炎多以喘息為首發(fā)，且多表現(xiàn)為難治或重癥哮喘，故對(duì)于難 治和重癥哮喘患兒，也應(yīng)考慮到是否存在這兩種疾病。

(四)輔助檢查
1.肺通氣功能檢測(cè): 是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘控制水平和病情嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。 全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma, GINA)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于所有適 齡兒童(通常為 5 歲及以上能按要求完成肺通氣功能檢測(cè)的兒童)在哮喘診斷 及開(kāi)始控制治療前，應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)并定期隨訪。肺通氣功能檢測(cè)的主 要指標(biāo)是一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)占預(yù)計(jì)值的百分比(正常為≥80%預(yù)計(jì)值)及 FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)，近年來(lái) GINA 強(qiáng)調(diào)了 FEV1/FVC 在哮喘診斷和評(píng)估中 的重要性。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究和數(shù)據(jù)分析，建議取 0.8 為我國(guó)兒童 FEV1/FVC 正常值的低限(lower limit of normal，LLN)。若反復(fù)咳嗽和(或)喘息的 兒童，肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙，需結(jié)合病史盡早明確診斷，但 是不能單純以肺功能檢測(cè)異常直接診斷哮喘。哮喘兒童在疾病的不同時(shí)期都可 能出現(xiàn)程度不同的肺通氣功能改變，常表現(xiàn)為 FEV1 和 FEV1/FVC 的降低。疑 診哮喘兒童出現(xiàn)肺通氣功能降低，應(yīng)盡可能進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受 限的可逆性和嚴(yán)重程度。

肺功能檢測(cè)注意事項(xiàng)包括:(1)檢測(cè)時(shí)機(jī)、藥物使用、身體狀況、操作過(guò)程以 及檢測(cè)(操作)技術(shù)規(guī)范與否都會(huì)影響測(cè)定結(jié)果。(2)敏感評(píng)價(jià)指標(biāo)的判定: 根據(jù)臨床實(shí)踐、我國(guó)兒童數(shù)據(jù)、相關(guān)指南，建議以 FEV1<80%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC<0.8 作為判斷兒童哮喘氣流受限的重要指標(biāo);雖然小氣道功能指標(biāo) 變化的特異性和敏感性不如 FEV1<0.80 和 FEV1/FVC，但其對(duì)哮喘患兒肺功能 受損的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸有重要意義。(3)在兒童和成人中均不能以峰流量?jī)x檢查替 代肺通氣功能檢查。(4)脈沖振蕩檢測(cè)是通過(guò)計(jì)算和分析不同振蕩頻率下氣 流阻力參數(shù)的分布，間接反映通氣功能，測(cè)值的變異度大，應(yīng)準(zhǔn)確理解和評(píng)估 檢測(cè)指標(biāo)的實(shí)際臨床意義。(5)潮氣通氣功能檢查在評(píng)價(jià)哮喘兒童氣流受限 中的實(shí)際價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。

2.過(guò)敏狀態(tài)評(píng)估:

變應(yīng)原致敏是兒童哮喘發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，尤其是吸入變應(yīng)原的早期 (≤3 歲)致敏是兒童發(fā)生持續(xù)性哮喘的主要高危預(yù)測(cè)因素之一。建議對(duì)疑診 哮喘的兒童盡可能進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性 IgE 測(cè)定，以 評(píng)估其過(guò)敏狀態(tài)和識(shí)別相關(guān)變應(yīng)原，并有利于協(xié)助診斷及變應(yīng)原規(guī)避措施和特 異性免疫治療方案的制定。

盡管有些研究結(jié)果提示過(guò)敏性哮喘兒童的血清食物特異性 IgG 陽(yáng)性率高于正 常健康兒童，但"兒童過(guò)敏性疾病診斷及治療專(zhuān)家共識(shí)"指出，臨床實(shí)踐中不可 僅通過(guò) IgG 和 IgG4 抗體滴度檢測(cè)診斷過(guò)敏性疾病，也不能作為進(jìn)行食物規(guī)避 或藥物治療的依據(jù)。

3.氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè):

可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)水平等無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段，評(píng)估嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥狀 況。(1)學(xué)齡期兒童通常能配合完成誘導(dǎo)痰檢查，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平 可在一定程度上反映氣道的炎癥狀態(tài)。(2)雖然 FeNO 水平與嗜酸性粒細(xì)胞 性炎癥密切相關(guān)，但測(cè)得值變異度較大，影響因素眾多，因此在哮喘與非哮喘 兒童間 FeNO 水平有一定程度重疊，并不能有效區(qū)分不同種類(lèi)過(guò)敏性疾病人群

(如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎)。因此，雖然 FeNO 檢測(cè)是評(píng)估 氣道嗜酸性細(xì)胞炎癥的重要指標(biāo)之一，但尚不能將其作為兒童哮喘確診指標(biāo)， 尤其是單次檢測(cè)的臨床意義有限。但是在除外干擾因素后，個(gè)體 FeNO 的動(dòng)態(tài) 檢測(cè)對(duì)判斷吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)治療效應(yīng)、停藥 時(shí)機(jī)的選擇及監(jiān)測(cè)控制用藥依從性有一定輔助意義。

4.胸部影像學(xué)檢查:

兒童哮喘胸 X 線片無(wú)特異性征象，但是對(duì)于診斷困難、治療后癥狀控制不佳的 患兒，適時(shí)進(jìn)行胸 X 線、胸部 CT 等檢查，有利于鑒別診斷。

(五)難治性和重癥哮喘

兒童難治性哮喘是指雖然接受含中劑量 ICS 的聯(lián)合用藥方案治療，仍未達(dá)到良 好控制的哮喘。我國(guó)指南明確指出，對(duì)于難以控制的哮喘兒童，要全面分析可 能的相關(guān)影響因素。具體診斷思路如下:首先，判斷臨床診斷準(zhǔn)確與否，并注 意與其他可引起咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別;其次，判斷藥物治 療是否充分，包括治療方案的適用性、哮喘兒童用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌 握情況等;再次，判斷是否存在誘發(fā)哮喘加重的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行相關(guān)檢查判 斷是否存在未控制的并存疾病;通過(guò)排除上述因素，再結(jié)合兒童的癥狀控制水 平和對(duì)在用藥物的治療效應(yīng)的評(píng)估，最終確定是否為對(duì)常用抗哮喘治療藥物不 敏感的重癥哮喘(圖 2)。

▲圖 2 兒童難治性哮喘評(píng)估流程 一旦確診為難治性哮喘，在排除以上因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早考慮采用多種藥物

的聯(lián)合治療方案，并定期隨訪、評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。

三、病情評(píng)估

根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘劃分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩 解期。

1.哮喘急性發(fā)作期的嚴(yán)重度分級(jí):

急性發(fā)作期是指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重， 伴有呼氣流量降低，常因接觸變應(yīng)原等刺激物、呼吸道感染或治療不當(dāng)所致。 ≥6 歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度和危重 4 級(jí)。6 歲以 下哮喘兒童的嚴(yán)重度僅分為輕度和重度。

2.哮喘非急性發(fā)作期的病情嚴(yán)重度分級(jí):

哮喘非急性發(fā)作期的嚴(yán)重度評(píng)估包括以哮喘控制水平分級(jí)為基礎(chǔ)的臨床評(píng)估 和以肺通氣功能測(cè)定為主的功能評(píng)估。哮喘控制水平的評(píng)估內(nèi)容包括，當(dāng)前哮 喘癥狀控制水平和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)(包括急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)性肺功能損害風(fēng)險(xiǎn)、緩 解藥的過(guò)度使用和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等)的評(píng)估。哮喘控制水平又可分為 良好控制、部分控制和未控制 3 個(gè)等級(jí)。肺通氣功能測(cè)定可提供患兒氣流受限 嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，并有助于預(yù)測(cè)疾病的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸，需定期檢測(cè)。

3.哮喘臨床評(píng)估工具:

臨床常用的有:哮喘控制測(cè)試(asthma control test，ACT)、兒童哮喘控制 測(cè)試(childhood asthma control test, C-ACT)和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試 (test for respiratory and asthma control in kids, TRACK)。上述各類(lèi)評(píng) 估工具的適用年齡、主觀性指標(biāo)的量化評(píng)分范圍、具有臨床意義的變量差值均 有所不同(表 3)，應(yīng)根據(jù)適用年齡和條件，合理選用評(píng)估工具，定期評(píng)估。

表 3 常用哮喘病情評(píng)估工具的比較

評(píng)估工 年齡(歲) 評(píng)分范圍 回顧期(周) 具

哮喘控

制測(cè)試

≥12a

5~25 分;≤19 分控制不佳變量≥3 分

具有臨床意義

4

兒童哮 4~11 5~27 分;≤19 分控制不佳變量≥3 分 4 喘控制 具有臨床意義
測(cè)試

注:a 包含成人;b 口服糖皮質(zhì)激素為 12 個(gè)月

四、治療策略

哮喘治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。哮喘治療 目標(biāo)不僅限于盡快控制哮喘急性發(fā)作，還應(yīng)預(yù)防和減少反復(fù)發(fā)作，達(dá)到并維持 最佳控制狀態(tài)，選擇合適的藥物進(jìn)行個(gè)體化治療和避免或降低哮喘治療藥物的 不良影響。

與 GINA 建議的"評(píng)估—調(diào)整治療—監(jiān)測(cè)"的管理循環(huán)略有不同，我國(guó)兒童哮喘 控制治療倡導(dǎo)多向的開(kāi)放式哮喘管理流程，包括初始強(qiáng)化治療、預(yù)干預(yù)或間歇 干預(yù)、升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)治療、降級(jí)治療、定期監(jiān)測(cè)以及停藥觀察。兒童哮喘管 理流程圖可參見(jiàn)指南，其核心之一是強(qiáng)調(diào)評(píng)估的重要性，涵蓋了各個(gè)層面，包 括自疾病診斷前評(píng)估直至停藥以后的再評(píng)估。其次提出了兒童哮喘初始強(qiáng)化治 療的理念，其依據(jù)是使用高強(qiáng)度的藥物盡早降低氣道炎癥程度。通過(guò)聯(lián)合治療 或增加起始藥物劑量快速控制癥狀，以提高患兒對(duì)哮喘藥物治療的信心和依從 性。但是強(qiáng)化治療應(yīng)有時(shí)間限定，一般建議強(qiáng)化治療 2~4 周進(jìn)行臨床療效評(píng) 估，如癥狀顯著改善，可考慮降低用藥強(qiáng)度至適級(jí)推薦劑量，并持續(xù)維持治療。

急性呼吸道病毒感染是導(dǎo)致兒童哮喘急性發(fā)作的最主要原因之一，對(duì)于部分輕 度哮喘及不愿意長(zhǎng)期使用控制藥物的患兒，可采用預(yù)干預(yù)或間歇治療的方案。 即在急性呼吸道感染初期或出現(xiàn)與哮喘相關(guān)的先兆征象時(shí)，對(duì)未使用每日控制 治療的哮喘兒童短程使用強(qiáng)化控制藥物治療，或在原有控制治療的基礎(chǔ)上短時(shí)

兒童呼 吸和哮 喘控制

測(cè)試

≤5

<80 分控制不佳;≥80 分哮喘控制變 量≥10 分具有臨床意義

4b

增加控制藥物劑量，以預(yù)防哮喘發(fā)作。在兒童哮喘長(zhǎng)期每日控制治療過(guò)程中， 預(yù)干預(yù)也可作為停用控制藥物前的一種備選降級(jí)方案。實(shí)際使用中要考慮到患 兒及家庭對(duì)哮喘知識(shí)的認(rèn)知程度、方案的可操作性及藥物的可及性等。

近年 GINA 對(duì)控制治療的升級(jí)策略進(jìn)行了微調(diào)，包括:(1)階段升級(jí)治療(至 少持續(xù) 2~3 個(gè)月)，大多數(shù)情況下治療數(shù)天后即可感知控制治療的臨床效應(yīng)， 但是要達(dá)到完全效應(yīng)需時(shí) 2~3 個(gè)月;(2)短期升級(jí)治療(1~2 周)，在病毒 感染或季節(jié)性變應(yīng)原暴露期間，需要短期增加維持 ICS 劑量 1~2 周;(3)基 于癥狀的逐日調(diào)整，對(duì)于使用 ICS-福莫特羅進(jìn)行控制和緩解治療的 12 歲以上 患兒，在每日維持治療的基礎(chǔ)上，按需及時(shí)調(diào)整附加劑量。

如果哮喘癥狀良好控制且通氣功能穩(wěn)定持續(xù) 3 個(gè)月以上，通?？梢钥紤]降級(jí)治 療。根據(jù)患兒當(dāng)前的治療方案，風(fēng)險(xiǎn)因素和偏好，降級(jí)治療的方法需因人而異。 要選擇合適的降級(jí)治療時(shí)機(jī)，避免呼吸道感染、旅游(環(huán)境變化)、開(kāi)學(xué)以及 季節(jié)變化等諸多不利因素的影響。降級(jí)治療時(shí)根據(jù)現(xiàn)用方案，下調(diào)治療藥物強(qiáng) 度的順序按以下原則:減少口服糖皮質(zhì)激素用量直至停用、降低高劑量 ICS 的 用量、減少藥物使用頻率，直至每晚 1 次、單用低劑量 ICS 或白三烯受體拮抗 劑、直至停藥隨訪觀察。任何降級(jí)治療都應(yīng)該被視為一次嘗試性方案調(diào)整，從 癥狀控制和急性發(fā)作頻率方面評(píng)估其治療效應(yīng)。對(duì)于大多數(shù)患兒，每 3 個(gè)月降 低 25%~50%的 ICS 劑量是可行且安全的。<6 歲患兒使用低劑量 ICS，維持 良好控制 3~6 個(gè)月，可考慮停藥;6 歲及以上患兒維持良好控制半年以上，可 以嘗試停用長(zhǎng)期控制治療藥物，密切隨訪觀察。對(duì)于部分不愿或不能持續(xù)使用 ICS 控制治療的 6 歲及以上兒童，可以考慮按需使用 ICS-福莫特羅。加用白三 烯受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonist，LTRA)有利于 ICS 劑量 的下調(diào)。

ICS 控制治療的臨床效應(yīng)具有一定的滯后性，因此在停藥后 2~4 周內(nèi)必須進(jìn)行 隨訪，并定時(shí)長(zhǎng)期隨訪。隨訪包括癥狀評(píng)估，喘息相關(guān)癥狀的早期識(shí)別及適時(shí) 干預(yù)。如果患兒出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)發(fā)作的強(qiáng)度和頻率確定進(jìn)一步治療方案。 對(duì)于輕度偶發(fā)癥狀，可按需對(duì)癥治療，繼續(xù)停用長(zhǎng)期控制藥物;對(duì)于非頻發(fā)的

一般發(fā)作可恢復(fù)至停藥前的長(zhǎng)期控制治療方案;對(duì)于嚴(yán)重和頻發(fā)的發(fā)作，應(yīng)依 據(jù)停藥前的長(zhǎng)期控制治療方案予以升級(jí)(越級(jí))治療。針對(duì)急性發(fā)作的患兒， 及時(shí)采取短期強(qiáng)化控制治療(高劑量 ICS 和按需使用支氣管舒張劑)，一般不 超過(guò) 2 周。

(一)長(zhǎng)期治療方案
1.常用治療藥物: 我國(guó)兒童哮喘治療存在控制治療不足和過(guò)度使用控制藥物并存的現(xiàn)象。臨床上 尤其要避免長(zhǎng)期使用或過(guò)度依賴短效β2 受體激動(dòng)劑(short-acting β2- agonist, SABA)緩解癥狀，過(guò)多使用 SABA 可能掩蓋癥狀的嚴(yán)重度、造成耐 藥和快速減敏現(xiàn)象、產(chǎn)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，從而增加哮喘嚴(yán)重發(fā)作和哮喘死 亡的風(fēng)險(xiǎn)，GINA 2020 強(qiáng)調(diào)按需使用 SABA，并強(qiáng)調(diào)在輕度哮喘兒童中，SABA 的使用應(yīng)該聯(lián)合 ICS。ICS 是治療兒童哮喘的一線藥物，我國(guó)哮喘兒童有近 2/3 接受過(guò) ICS 控制治療，但在臨床實(shí)踐中也要避免過(guò)多使用 ICS 造成的不良反 應(yīng)。盡管指南提供了兒童和青少年"高、中、低"的 ICS 使用劑量表，但該數(shù)據(jù) 多基于已有的臨床證據(jù)和使用說(shuō)明書(shū)，并非完全等效于實(shí)際用藥劑量，具體使 用應(yīng)該根據(jù)藥物可及性和適應(yīng)癥選擇合適的 ICS 種類(lèi)、給藥方法和劑量。另外， 在我國(guó)部分兒科哮喘門(mén)診接受藥物治療的哮喘兒童中，有近 1/4 的兒童同時(shí)接 受了 3 種以上的聯(lián)合控制治療藥物，這與我國(guó)兒童哮喘嚴(yán)重程度的實(shí)際現(xiàn)狀不 相匹配，此過(guò)度治療的現(xiàn)象應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。治療哮喘的藥物主要 分為緩解藥物、控制藥物和附加藥物 3 大類(lèi)，(1)緩解藥物用于快速解除支 氣管痙攣、改善癥狀，常用的有 SABA、吸入短效抗膽堿藥物等。代表藥物為 吸入型 SABA，在出現(xiàn)哮喘癥狀時(shí)按需使用，不宜單用。其代表藥物沙丁胺醇 能快速、強(qiáng)效舒張支氣管，有效改善氣道阻塞，緩解患兒癥狀。左旋沙丁胺醇 是其發(fā)揮藥物療效的主要成分，療效更好，不良反應(yīng)更小，用藥劑量更少。(2) 控制藥物通過(guò)抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包 括 ICS、LTRA、ICS-長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑(Long acting β2-agonists，LABA) 復(fù)合制劑等。ICS 是哮喘控制治療的優(yōu)選藥物，但是長(zhǎng)期使用時(shí)要注意可能產(chǎn) 生的不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用低-中劑量 ICS 可使兒童最終身高降低 0.7%， 另有研究顯示對(duì)于輕度至中度持續(xù)哮喘兒童，長(zhǎng)期使用 ICS 對(duì)兒童生長(zhǎng)抑制呈

劑量和療程依賴性。LTRA 可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎癥，是 兒童哮喘控制治療的備選一線藥物。我國(guó)僅有孟魯司特可應(yīng)用于兒科臨床， LTRA 單藥治療方案適用于輕度兒童哮喘的控制治療，該藥也可與 ICS 聯(lián)合應(yīng) 用于中、重度兒童哮喘的治療。(3)附加藥物主要以抗 IgE 單克隆抗體(奧 馬珠單抗)為代表的生物制劑、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(long-acting muscarine anticholinergic，LAMA)如噻托溴銨等，主要應(yīng)用于難治和重癥哮喘。此類(lèi) 藥物作為前述控制藥物的附加治療，不單獨(dú)使用。近年來(lái)生物制劑的研發(fā)和臨 床應(yīng)用研究取得了很大的進(jìn)展，奧馬珠單抗已在我國(guó)兒科臨床應(yīng)用中取得了較 好的療效，抗白細(xì)胞介素 5 抗體(美泊利單抗)也已在國(guó)外被批準(zhǔn)用于 6 歲及 以上嚴(yán)重嗜酸粒細(xì)胞性哮喘兒童。

2.≥6 歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案:

分為 5 級(jí)，通過(guò)對(duì)兒童哮喘癥狀控制水平及急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度的綜合評(píng) 估，考慮適時(shí)升級(jí)或降級(jí)治療。初始治療 1~3 個(gè)月后，根據(jù)癥狀重新評(píng)估是否 需轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科門(mén)診(表 4)。ICS-LABA 聯(lián)合治療是該年齡段兒童哮喘強(qiáng)化治 療或初始治療控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案。

表 4 ≥6 歲兒童哮喘控制治療和調(diào)整建議

治療強(qiáng)度 患兒類(lèi)型 a 治療建議

過(guò)去 1 年中需使用 OCS 治療的急 性發(fā)作≥2 次

注:a 符合任一條即按相應(yīng)級(jí)別進(jìn)行治療;SABA 為短效 β2 受體激動(dòng)劑

3.<6 歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案:

分為 4 級(jí)，最有效的治療藥物是 ICS。對(duì)大多數(shù)兒童可從低劑量 ICS(第 2 級(jí)) 開(kāi)始進(jìn)行控制治療，或選擇 LTRA 治療方案。如果低劑量 ICS 不能控制癥狀， 優(yōu)先考慮加倍 ICS 劑量(中劑量)。根據(jù)喘息情況按需使用吸入型 SABA 以快 速緩解癥狀(表 5)。對(duì)于<6 歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，在考慮升級(jí)治療前 需仔細(xì)評(píng)估兒童喘息病情及急性發(fā)作次數(shù)。

表 5 <6 歲兒童哮喘控制治療和調(diào)整建議

治療強(qiáng)度 患兒類(lèi)型 a 治療建議

第 3 級(jí) 中度持續(xù)喘息(伴有或不伴有咳嗽)> 2 次/周;夜間憋醒≥1 次/月;經(jīng) 4~6 周低劑量 ICS 治療后，TRACK 評(píng)分降

低≥10 分;過(guò)去 1 年中因急性發(fā)作需 使用 OCS，急診或住院≥2 次

4~6 周重新評(píng)估良好控制 3 個(gè)月以 上，可以考慮降級(jí)治療;未達(dá)預(yù)期療 效，及時(shí)轉(zhuǎn)診至兒童哮喘專(zhuān)科門(mén)診

第4級(jí)

重度持續(xù)持續(xù)喘息(伴有或不伴有咳

嗽);夜間憋醒≥1 次/周;經(jīng) 4~6 周 雙倍低劑量 ICS 治療后，TRACK 評(píng)分 降低≥10 分;因哮喘而活動(dòng)受限;在 過(guò)去 1 年中因急性發(fā)作需使用 OCS， 急診或住院≥3 次

建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與治療方案的制

訂;定期評(píng)估，良好控制 3 個(gè)月以上 可考慮調(diào)整治療方案

注:a 符合任一條即按相應(yīng)級(jí)別進(jìn)行治療

(二)急性發(fā)作期的治療

兒童哮喘急性發(fā)作起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾 也在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生或加重的咳嗽和喘息，肺 部可聞及呼氣相哮鳴音。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞時(shí)呼吸音明顯減弱，此時(shí)哮鳴音可減 弱，甚至消失(沉默肺)，常伴有呼吸衰竭的其他相關(guān)體征。臨床工作中，準(zhǔn) 確判斷哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度至關(guān)重要，需盡快識(shí)別出重度、危重度哮喘發(fā) 作者，急性發(fā)作的嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考指南。

哮喘急性發(fā)作時(shí)需盡快采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。因大 多數(shù)哮喘急性發(fā)作發(fā)生在院外，應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長(zhǎng)如何在出現(xiàn) 哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)吸入 SABA。如經(jīng) SABA 治療后喘息癥狀未能有效緩解或 癥狀緩解持續(xù)時(shí)間短于 4 h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。對(duì)于危及生命的哮喘發(fā)作 或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不佳的患兒，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)。哮喘急性發(fā)作 的治療流程可參見(jiàn)指南，表 6 為兒童急性哮喘治療常用措施和藥物。

表 6 兒童哮喘急性發(fā)作的治療

干預(yù)措 藥物名 使用方法 備注 施稱(chēng)

可根據(jù)病情選擇口服或 靜脈途徑給藥3如療程 <7d，可直接停藥

甲潑尼 龍

靜脈注射:1~2 mg/(kg·次)，必要時(shí)可 間隔4~8 h重復(fù)使用

琥珀酸 氫化可 的松

靜脈注射:5~10 mg/(kg·次)，用法同 上

霧化 IC S

布地奈

德懸液

1 mg/次，每6~8小時(shí)1次

早期應(yīng)用大劑量 ICS， 可能有助于急性發(fā)作的 控制，可短期使用。但 病情嚴(yán)重時(shí)不能替代全 身糖皮質(zhì)激素治療

丙酸倍 氯米松 混懸液

0.8 mg/次，每6~8小時(shí)1次

丙酸氟 替卡松 混懸液

0.5 mg/次，每6~8小時(shí)1次

其他治 療藥物

硫酸鎂

25~40 mg/(kg·d)(總量≤2 g/d)，分1 ~2次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩 慢靜脈滴注(20 min以上)，酌情使用 1~3 d

1有助于危重哮喘癥狀 的緩解，安全性良好2 如過(guò)量可靜注等量 1 0%葡萄糖酸鈣拮抗

氨茶堿

負(fù)荷量 4~6 mg/kg(總量≤250 mg)， 緩慢靜脈滴注20~30 min，繼之根據(jù)年 齡持續(xù)滴注，維持劑量 0.7~1.0 mg/(k g·h);如已用口服氨茶堿者，可直接使 用維持劑量持續(xù)靜滴。亦可采用間歇給 藥方法，每 6~8 小時(shí)緩慢靜脈滴注 4~6

mg/kg

1以 GINA 為代表的國(guó) 外指南已不再推薦作為 急性發(fā)作的緩解藥物2 不常規(guī)使用，如哮喘發(fā) 作經(jīng)上述藥物治療仍不 能有效控制，可酌情使 用，但需密切觀察、并 監(jiān)測(cè)心電圖和血藥濃度

機(jī)械通 空氣和 經(jīng)合理聯(lián)合治療，癥狀仍持續(xù)加重，并 在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治 氣 氧氣 出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用 療前禁用鎮(zhèn)靜劑

注:SABA 為短效 β2 受體激動(dòng)劑;ICS 為吸入糖皮質(zhì)激素;pMDI 為壓力定量氣霧吸入器;GINA 為全球哮喘防治創(chuàng)議

五、其他干預(yù)措施

目前哮喘尚難根治，治療的目的在于通過(guò)規(guī)范用藥，達(dá)到癥狀控制，維持正常 肺通氣功能并減少急性發(fā)作，最終達(dá)到和維持臨床良好控制。這不但需要醫(yī)護(hù) 人員的正確指導(dǎo)，更需要患兒及家長(zhǎng)的積極配合。詳細(xì)的兒童哮喘管理教育原 則可參考指南，強(qiáng)調(diào)要對(duì)每個(gè)哮喘兒童制訂個(gè)體化的哮喘行動(dòng)計(jì)劃。

用藥依從性差是影響哮喘患兒病情控制的重要因素之一。研究表明，約 50%的 患兒在治療過(guò)程中并未遵循醫(yī)囑堅(jiān)持使用控制藥物。對(duì)無(wú)意背離醫(yī)囑者(如忘 記用藥、對(duì)治療方案理解偏差、不會(huì)操作裝置等)，可通過(guò)反復(fù)實(shí)踐糾正。而 有意者背離醫(yī)囑的原因可能包括對(duì)治療方案的不認(rèn)可、對(duì)治療中發(fā)生不良反應(yīng) 的擔(dān)憂、無(wú)法承擔(dān)治療費(fèi)用、文化宗教的影響等，需通過(guò)改變患兒及家長(zhǎng)認(rèn)知， 來(lái)提高治療的依從性。另外，共同參與型醫(yī)患關(guān)系的建立、電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和給 藥提示系統(tǒng)的引入、定期隨訪等均有利于依從性的提高。醫(yī)護(hù)工作者在遵循現(xiàn) 有指南的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取個(gè)體化干預(yù)措施，提高患兒依從性。

吸入裝置操作和吸入技術(shù)的正確性是影響治療效果的另一重要因素。常用哮喘 吸入給藥系統(tǒng)包括壓力定量氣霧吸入器(pressurized metered dose inhaler， pMDI)、pMDI+儲(chǔ)霧罐、干粉吸入器和霧化吸入器。實(shí)踐中應(yīng)權(quán)衡吸入藥物 的特點(diǎn)、患兒的使用技術(shù)及偏好、吸入裝置的費(fèi)用和應(yīng)用便利性等因素，鼓勵(lì) 患兒參與選擇適合自身的吸入裝置。目前，裝置使用錯(cuò)誤較普遍(63%的患兒 不能正確使用吸入裝置)，直接影響哮喘的控制水平，增加患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)和額 外醫(yī)療費(fèi)用支出。醫(yī)護(hù)人員在吸入治療中應(yīng)起主導(dǎo)作用，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此的認(rèn)知 尚待進(jìn)一步提高(為患兒提供新吸入裝置時(shí)，僅有 27.7%的醫(yī)生會(huì)核實(shí)其吸入 技術(shù)水平)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)吸入裝置認(rèn)知的匱乏必然導(dǎo)致患兒吸入裝置應(yīng)用效能 低下應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)。對(duì)患兒及其照料者應(yīng)通過(guò)口頭教育、演示、

多媒體教學(xué)等方法來(lái)加強(qiáng)對(duì)吸入技術(shù)的指導(dǎo)和吸入器的使用和監(jiān)督，及時(shí)讓患 兒反饋使用情況并提供指導(dǎo)，以提高患兒吸入裝置的正確使用率。

以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童哮喘管理計(jì)劃(包括哮喘兒童自我管理)能有效減少急診 就診頻率、住院頻率和日常活動(dòng)減少天數(shù)。另外，研究表明，除專(zhuān)職醫(yī)護(hù)工作 者外，訓(xùn)練有素的非專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生工作者(社區(qū)衛(wèi)生工作者)和護(hù)士、藥劑師參與 哮喘兒童管理計(jì)劃亦能帶來(lái)臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)獲益。兒童哮喘的管理不僅需要 醫(yī)護(hù)人員、患兒及家庭的教育管理，還應(yīng)結(jié)合國(guó)家社會(huì)教育管理模式及醫(yī)療模 式，推動(dòng)哮喘的教育管理、提高疾病控制水平、降低兒童哮喘的整體藥物和經(jīng) 濟(jì)負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)行的兒童哮喘診治指南對(duì)哮喘的管理起到了積極作用，但我國(guó)兒童哮喘管理 水平仍有待進(jìn)一步提高。希望本建議能為我國(guó)兒童哮喘規(guī)范化和均質(zhì)化診治提 供有益的參考價(jià)值。

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