兒童哮喘常用吸入裝置使用方法及質(zhì)控專家共識(shí)
隨著兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入，兒童常見病、慢性病的診治逐漸在基層醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)開展。吸入療法已經(jīng)成為兒童呼吸系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用的一種技術(shù)手段，特別 是在兒童支氣管哮喘維持期，首選吸入糖皮質(zhì)激素作為長(zhǎng)期控制的優(yōu)選方案。選擇 合適的吸入裝置及指導(dǎo)正確使用方法是治療成功的關(guān)鍵，但在臨床實(shí)踐中，吸入裝 置使用方法錯(cuò)誤率較高，基層醫(yī)務(wù)人員重視程度不夠，會(huì)直接影響到最終治療效 果。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組和上海兒童醫(yī)學(xué)中心兒科醫(yī)療聯(lián)合體(浦東)專 家制定了本專家共識(shí)，旨在規(guī)范兒童哮喘常用吸入裝置使用方法，重點(diǎn)關(guān)注兒童哮 喘維持期家庭吸入治療技術(shù)的提升;同時(shí)細(xì)化質(zhì)控要點(diǎn)，能更好開展兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn) 化、規(guī)范化的管理。
1 兒童吸入治療的現(xiàn)狀
吸入療法是通過不同的吸入裝置，將藥物吸入呼吸道局部進(jìn)行靶位治療。在兒 科呼吸系統(tǒng)疾病治療中，吸入療法已經(jīng)成為兒童哮喘的首選給藥方法，同時(shí)應(yīng)用于 急性喉氣管支氣管炎、兒童喘息性疾病、閉塞性細(xì)支氣管炎、咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng) 疾病、肺炎支原體肺炎和支氣管肺發(fā)育不良等疾病[1]。
吸入技術(shù)與吸入裝置的選擇可影響治療效果，尤其是慢性氣道炎癥性疾病的預(yù) 后，正確使用吸入技術(shù)的患兒生活質(zhì)量、癥狀控制明顯優(yōu)于未正確使用者[2]。在臨 床實(shí)踐中兒童吸入技術(shù)普遍較差，正確的技術(shù)指導(dǎo)能提高兒童吸入技術(shù)，繼而可改 善哮喘控制情況及減少急診就診和兒童缺課缺勤[3]。隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，對(duì)吸入 裝置的需求也會(huì)隨著年齡的變化而改變，臨床醫(yī)師和護(hù)士需熟悉不同吸入裝置的特 點(diǎn)，為兒童選擇合適的吸入裝置及正確指導(dǎo)吸入技術(shù)。
2 吸入治療的原理
藥物在呼吸道沉積的影響因素包括吸入顆粒的大小、運(yùn)動(dòng)方式及患者的氣道結(jié) 構(gòu)和呼吸形式。在選擇吸入裝置時(shí)，應(yīng)了解吸入裝置產(chǎn)生的顆粒大小，如空氣動(dòng)力 質(zhì)量中位數(shù)直徑(mass median aerodynamic diameter，MMAD)，是確定吸入器輸出 微顆粒直徑大小的指標(biāo)[4]。吸入藥物在氣道內(nèi)的運(yùn)動(dòng)方式包括湍流、層流和布朗運(yùn) 動(dòng) 3 種方式。湍流是存在許多小漩渦的氣體流動(dòng)，上氣道氣體流速較快，在鼻咽喉 等氣道轉(zhuǎn)彎處容易產(chǎn)生湍流，藥物容易撞擊而停留于咽喉等上氣道處。層流是氣體 流動(dòng)呈分層狀態(tài)，在流速較慢時(shí)出現(xiàn)，是 7 級(jí)以下的支氣管的主要?dú)饬餍问?，層?中的藥物顆粒通過自身的重量沉積于氣道。布朗運(yùn)動(dòng)是氣體分子相互碰撞后發(fā)生的 無規(guī)則運(yùn)動(dòng)，是微細(xì)顆粒在氣體流速接近于 0 的狀態(tài)時(shí)的主要運(yùn)動(dòng)形式，其沉積量 與停留時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，與顆粒的自身重量無關(guān)。進(jìn)入小氣道、直徑<2 μm、氣體流 速接近于 0、不能通過布朗運(yùn)動(dòng)沉積于小氣道的懸浮狀態(tài)顆粒，可以隨呼出氣體排 出體外。因此，提高吸入藥物在小氣道中沉積率的方法包括吸入藥物的 MMAD 為
2~5 μm，吸氣流速為 30 L/min 左右，增加每次吸氣容積和延長(zhǎng)吸藥后屏氣的時(shí) 間[4]。
3 不同吸入裝置的特征和使用方法
目前常見的吸入裝置有霧化吸入器、干粉吸入器(dry power inhaler，DPI)、 壓力定量氣霧劑(pressurized metered dose inhaler，pMDI)、壓力定量氣霧劑+ 儲(chǔ)霧罐(pMDI+spacer)。
3.1 霧化吸入器
霧化吸入療法由于沒有年齡限制，無復(fù)雜技術(shù)要求，近年來在兒科迅速發(fā)展， 各級(jí)醫(yī)院建立了霧化室或霧化中心，家庭霧化也日益增多，市場(chǎng)上出現(xiàn)不同類型的 霧化吸入裝備，同種類型的裝置價(jià)格不同，差距懸殊，這給臨床實(shí)踐帶來了繁雜的 問題，因此，必須了解霧化吸入器工作的基本原理，才能選擇合適的霧化吸入裝 置。霧化吸入裝置有壓縮霧化器、超聲霧化器、濾網(wǎng)式霧化器，其中壓縮霧化器根 據(jù)驅(qū)動(dòng)原理不同，又可以分為氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器和空氣壓縮霧化器。
3.1.1 壓縮霧化器
壓縮霧化器主要分為 4 個(gè)部分:主機(jī)、送氣管、霧化裝置、咬嘴或吸入面罩， 主機(jī)由壓縮泵、控制系統(tǒng)、過濾組件組成，以氧氣或壓縮泵驅(qū)動(dòng);工作原理是高速 運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出，并通過高 速運(yùn)動(dòng)的持續(xù)氣流形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧 微粒則隨氣流輸出進(jìn)入呼吸道[5]。不同霧化吸入器，管道內(nèi)藥液殘留量存在很大差 異，至少有 0.5 mL 的藥液最終留存在霧化吸入器管道中[6]。因此，應(yīng)用壓縮霧化吸 入器時(shí)，藥池的液量要充足，一般用量為 3~4 mL，可在 10~15 min 輸出全部藥 液。
壓縮霧化器使用時(shí)，需要注意使用方法及護(hù)理細(xì)節(jié)，使用方法:(1)將手洗凈 并徹底干燥。(2)將主機(jī)放在堅(jiān)固的表面上，將壓縮機(jī)的電源線插入插座。(3)通過 空氣導(dǎo)管連接主機(jī)和霧化器。(4)將藥物倒入霧化器杯中，擰上霧化杯的頂部，與 面罩或咬嘴連接。(5)患兒采取坐姿，保持藥杯直立。(6)打開機(jī)器，盡量通過嘴呼 吸，直至所有藥物消失，過程 10~15 min，因?yàn)槟暧變和荒苷_掌握或不能配 合使用咬嘴型霧化器，建議采用面罩型霧化吸入，平靜潮氣呼吸。(7)使用結(jié)束后 應(yīng)做好霧化器的清潔維護(hù)工作，避免因操作不當(dāng)，造成感染。
清潔維護(hù)步驟:(1)在使用霧化器時(shí)，應(yīng)認(rèn)真閱讀說明。(2)霧化結(jié)束后，應(yīng)用 溫水徹底沖洗霧化器杯、面罩或咬嘴，甩掉多余的水，然后晾干或用布擦干。(3) 將藥杯和空氣導(dǎo)管連接到壓縮機(jī)，開啟壓縮機(jī)，并通過管道和藥杯吹入空氣幾秒 鐘，以使系統(tǒng)完全干燥。(4)每周清洗設(shè)備 1 次，使用噴霧器制造商建議的消毒溶 液對(duì)設(shè)備進(jìn)行消毒;在穩(wěn)定的潔凈水流中沖洗干凈，甩掉多余的水，將藥杯和空氣 導(dǎo)管連接到壓縮機(jī)，開啟壓縮機(jī)，并通過管道和藥杯吹入空氣幾秒鐘，以使系統(tǒng)完 全干燥。(5)霧化器不用時(shí)，用干凈的布蓋住壓縮機(jī)。(6)霧化器的使用期限應(yīng)根據(jù) 說明書，超過時(shí)限應(yīng)更換。
在使用壓縮霧化器吸入治療時(shí)，需要注意以下事項(xiàng)[1,7,8]:(1)霧化治療前 30 min 避免患兒過度進(jìn)食，吸入前及時(shí)清除口腔分泌物、食物殘?jiān)苊忪F化過程中因哭 吵導(dǎo)致惡心、嘔吐等癥狀，或妨礙霧滴吸入。(2)霧化治療前需充分清除呼吸道分 泌物，呼吸道分泌物多時(shí)，先叩背咳痰，必要時(shí)吸痰，有利于氣溶膠在下呼吸道和
肺內(nèi)沉積。(3)霧化吸入治療前需洗臉，不要涂抹油性面霜/膏，避免脂溶性藥物被 面部的油性面霜/膏更多的吸附。(4)正確組裝管路、噴霧器及面罩(或咬嘴);新開 啟使用的霧化器因在生產(chǎn)過程中管腔內(nèi)殘留有異味易誘發(fā)喘息發(fā)作或不適，故應(yīng)在 使用前用空氣吹 3~5 min。(5)根據(jù)治療方案選擇合適的藥物和使用正確的劑量， 注意藥物配伍禁忌。(6)霧化吸入時(shí)選擇坐位，對(duì)于不能采取坐位的兒童應(yīng)抬高頭 部并與胸部呈 30°，嬰幼兒可采取半坐臥位，有利于藥物在終末細(xì)支氣管的沉 降。(7)每次霧化用量為 3~4 mL，每次霧化吸入時(shí)間為 10~15 min，若藥物容量 不足，可使用塑料瓶裝的生理鹽水稀釋，避免玻璃安培瓶造成的意外傷害。(8)采 用咬嘴型霧化吸入時(shí)，藥物直接經(jīng)口吸入可以到達(dá)下呼吸道;應(yīng)用面罩型霧化吸入 時(shí)，藥物經(jīng)鼻或口進(jìn)入氣道，一般更多的是經(jīng)過鼻腔進(jìn)入下呼吸道，經(jīng)鼻吸入通路 中，氣流量明顯小于經(jīng)口的氣流量，且鼻內(nèi)的機(jī)械阻擋以及存在的很多無效腔，使 藥物在鼻腔中潴留，造成藥物的流失和浪費(fèi)、肺內(nèi)沉積率下降;咬嘴型霧化吸入可 使藥物更多地沉積在呼吸道深部，適合于病情輕、中度的年長(zhǎng)兒;面罩型霧化吸入 可使藥物到達(dá)呼吸系統(tǒng)所有區(qū)域，適合不能正確掌握或不能配合使用咬嘴型霧化器 的年幼兒或病情較重的年長(zhǎng)兒;使用面罩時(shí)需注意藥物對(duì)眼睛的刺激，選擇密閉性 較好的面罩可減少這種刺激，并增加氣溶膠的輸送量。(9)霧化吸入過程中，垂直 握持噴霧器，避免藥液傾斜外溢;霧化時(shí)面罩必須緊貼口鼻部，避免漏氣造成療效 下降。(10)由于嬰幼兒喉組織發(fā)育不完善，鼻腔及喉腔緩沖作用小，為避免大量冷 霧氣急劇進(jìn)入氣道可能會(huì)引起刺激性咳嗽等不適，可以在開始吸入時(shí)將霧化量調(diào)至 較小，逐漸調(diào)大;也可考慮在剛開始時(shí)使霧化面罩離患兒 6~7 cm，然后逐步減少 到 3 cm 左右，最后緊貼口鼻部，讓患兒逐漸適應(yīng)霧化液的溫度。(11)霧化治療 時(shí)，采取平靜潮氣呼吸，或行間隙性深吸氣，可使霧滴吸入更深;年幼兒霧化時(shí)應(yīng) 保持安靜，哭鬧時(shí)吸氣短促或處于屏氣狀態(tài)，藥物微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在 口咽部，從而影響療效;對(duì)不配合患兒，采取安撫、分散其注意力，少量喂食等辦 法后仍不能安靜合作者應(yīng)暫停霧化或采取睡眠后霧化。(12)在進(jìn)行霧化治療的最初 階段，部分兒童因?yàn)闅馊苣z吸入影響到呼吸節(jié)律，容易造成呼吸過快(換氣過度)導(dǎo) 致眩暈或惡心，可以拿開噴霧器用鼻部輕松呼吸幾次，待不適感覺消失后再繼續(xù)治 療，這種方法也適用于在霧化過程中突然想要咳嗽的兒童。(13)霧化治療時(shí)患兒咳 嗽會(huì)減少藥物在肺內(nèi)的沉積，一般不會(huì)推薦患兒在霧化治療時(shí)咳嗽，霧化結(jié)束后可 以鼓勵(lì)患兒咳嗽;嬰幼兒可叩擊患兒背部協(xié)助其順利排痰。(14)霧化吸入過程中應(yīng) 密切觀察不適反應(yīng)，包括患兒的面色、呼吸情況、神志等，如果出現(xiàn)面色蒼白、異 常煩躁及缺氧癥狀，應(yīng)立即停止治療。(15)霧化結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清潔面部，以除去 附著在面部的藥物和霧珠;用清水漱口或適量飲水，減少咽部不適及去除口腔中殘 留的藥物，降低局部念珠菌感染率;對(duì)于不會(huì)漱口的小嬰兒，用棉簽蘸生理鹽水擦 拭口腔進(jìn)行口腔護(hù)理。(16)霧化藥物建議 8~30 °C下避光保存，一般不可冷藏; 一次未用完的霧化藥物，為避免影響藥物效價(jià)，保存時(shí)間建議不超過 24 h。(17) 霧化結(jié)束后，必須進(jìn)行器械的清潔和消毒，以防止霧化器污染和隨后可能誘發(fā)的感 染;噴霧器使用完后為防止藥物結(jié)晶堵塞噴嘴，可加入少量清水霧化數(shù) 10 s，然 后再?zèng)_洗噴霧器;將除空氣導(dǎo)管外的所有噴霧器配件一起用清水(或溫水)沖洗干 凈，甩干殘留的水，將各部件放在干凈的布或紙巾上晾干，或用布擦干，噴霧器完 全干燥后，組裝噴霧器放入干凈的盒內(nèi)備用;噴霧器每周可使用洗潔精或醫(yī)用消毒
液浸泡進(jìn)行一次常規(guī)消毒，部分產(chǎn)品的噴霧器可進(jìn)行高溫消毒(空氣導(dǎo)管和面罩不 可煮沸消毒)，存放過久的噴霧器不宜再次使用。(18)不同霧化裝置霧化器配件更 換時(shí)間亦不同，按照產(chǎn)品要求執(zhí)行，尤其是噴霧器需要定期更換，簡(jiǎn)易噴霧器推薦 使用 30 次后就需要更換;清潔和消毒可能會(huì)影響噴霧器的性能，因此定期檢查是 非常有必要的;家庭中檢測(cè)霧化器質(zhì)量的簡(jiǎn)易方法，可使用清水進(jìn)行霧化，將噴霧 器對(duì)準(zhǔn)鏡子霧化，觀察霧化微粒的大小，若呈水滴狀，則表明噴霧器阻塞或需要更 換噴霧器;壓縮器過濾芯需根據(jù)說明書及時(shí)更換，通常 1 年更換 1 次，出現(xiàn)明顯污 垢時(shí)需立即更換。
3.1.2 超聲霧化器
醫(yī)用超聲霧化器通常由主機(jī)、霧化杯、霧化管、吸嘴或吸入面罩組成，其中主 機(jī)由超聲波發(fā)生器(超聲換能器)、振蕩薄膜、送風(fēng)裝置、調(diào)節(jié)和控制系統(tǒng)組成。醫(yī) 用超聲霧化器由超聲波發(fā)生器產(chǎn)生高頻電流，經(jīng)過安裝在霧化罐內(nèi)的超聲換能器將 高頻電流轉(zhuǎn)換為超聲波，將藥液分裂成微粒后，再由送風(fēng)裝置產(chǎn)生氣流生成藥霧， 藥霧經(jīng)霧化管輸送給患者[9]。超聲霧化混懸液藥霧微粒并不能完全到達(dá)霧粒的液面 頂層，霧滴密度大，有效藥物顆粒少，并可增加氣道阻力;超聲霧化器的高頻還可 以轉(zhuǎn)化成熱能，可能降低糖皮質(zhì)激素類藥物的活性。使用超聲霧化器時(shí)，藥物容量 大，藥霧微粒輸出效能較低，大部分藥物最終留存在殘留液中，并不適合下氣道炎 癥性疾病的治療[10]。
3.1.3 濾網(wǎng)式霧化器
濾網(wǎng)式霧化器是通過壓電陶瓷片的高頻振動(dòng)，使藥液被微小的網(wǎng)孔擠出而產(chǎn)生 霧粒的方式，形成可吸入的微顆粒。該類霧化吸入器具有小巧輕便、攜帶方便、噪 音小、可調(diào)節(jié)輸出霧量和可使用直流電驅(qū)動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。Aeroneb?Go，AerogenUltra?和 Respironics I-neb AADsystem?都是目前市場(chǎng)上振動(dòng)篩網(wǎng)霧化器的產(chǎn)品[11]，國(guó)內(nèi)目 前濾網(wǎng)式霧化器的種類有限，主要使用被動(dòng)式裝置，不能外接延長(zhǎng)吸氣管，使用混 懸液時(shí)網(wǎng)眼容易堵塞，濾網(wǎng)耐久性能較低是其最大缺點(diǎn)[1]。
不同品牌的霧化器使用相同藥物，產(chǎn)生的效果并不相同[12]，通過對(duì)比壓縮霧化 器和濾網(wǎng)式霧化器以及不同接口、不同流速的霧化藥物輸送速度，顯示使用濾網(wǎng)式 霧化器(使用咬嘴)的患者藥物輸送效率明顯高于壓縮霧化器(使用面罩)[13]。因此在 選擇霧化器時(shí)，應(yīng)注意產(chǎn)品的類型和接口。另外，壓縮霧化器還能與智能設(shè)備相連 接，這樣醫(yī)師可以通過 APP 了解患者的霧化時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率，以提高患者的 依從性及藥物療效[14]?；純合毙园l(fā)作時(shí)不能使用超聲霧化器，可以使用壓縮霧 化器或氧氣驅(qū)動(dòng)壓縮霧化器，研究顯示濾網(wǎng)式霧化器治療輕中度哮喘急性發(fā)作的療 效與壓縮霧化器相當(dāng)[15]。
霧化吸入器優(yōu)點(diǎn):(1)適用于任何年齡;(2)可以使用氧氣驅(qū)動(dòng);(3)可以混合 多種藥物。缺點(diǎn):(1)霧化器比 pMDI 或 DPI 更耗時(shí);(2)藥物易污染;(3)便攜性 差;(4)肺沉積藥物的劑量難預(yù)測(cè);(5)霧化藥物價(jià)格相對(duì)較高。臨床上，空氣壓縮 霧化器是目前最常用的家庭霧化吸入裝置，濾網(wǎng)式霧化器在未來的應(yīng)用將更為廣 泛。
3.2 pMDI和儲(chǔ)霧罐
pMDI 是目前臨床應(yīng)用最廣泛的吸入裝置，其結(jié)構(gòu)由 3 部分組成:塑料固定座 (包含吸口)、定量閥門和儲(chǔ)藥罐。儲(chǔ)藥罐內(nèi)含藥物、推進(jìn)劑、表面活性物質(zhì)或潤(rùn)滑
劑，藥物溶解或懸浮于推進(jìn)劑內(nèi);為預(yù)防微粒聚集，通常添加低濃度的表面活性物 質(zhì)。由 pMDI 瞬間噴出的氣霧液滴，實(shí)際上是由藥物、推進(jìn)劑和表面活性物質(zhì)等組 合而成的復(fù)合液滴?；純菏褂?nbsp;pMDI 治療的臨床療效與吸入方法密切相關(guān)，如操作 正確，吸入肺部的藥量可達(dá) 10%以上。
使用 pMDI 吸入藥物的具體步驟:(1)吸入前搖晃 pMDI 5~6 次，使儲(chǔ)藥罐內(nèi)藥 物溶解均勻，取下氣霧劑口上的密封蓋;如果初次使用或已經(jīng)超過 1 周未用此藥， 需對(duì)外空噴 2~3 次后再使用。(2)口部遠(yuǎn)離 pMDI，用力深呼氣，將 pMDI 噴嘴放入 口中上下唇之間(置于舌上)，閉緊雙唇，稍用力吸氣，在吸氣過程撳動(dòng)閥門，噴出 藥液。(3)緩慢吸氣最好>5 s，隨之吸足氣后屏氣 10 s，使藥物充分到達(dá)下氣道， 正常呼氣。(4)如需吸入第 2 劑，可在休息 30 s 后再重復(fù)上述步驟。(5)蓋上密封 蓋，并漱口。(6)將儲(chǔ)藥罐拔出，用溫水徹底清洗吸入器，晾干，然后將儲(chǔ)藥罐放 回原位，每周至少清洗 1 次。
因?yàn)閼?yīng)用 pMDI 有較高的吸入技術(shù)要求，所以限制了 pMDI 在幼齡兒童中的應(yīng) 用。臨床常加用儲(chǔ)霧罐作為輔助裝置吸藥，pMDI+儲(chǔ)霧罐的使用無年齡限制，其基 本原理是提供一定的空間使快速運(yùn)動(dòng)的藥霧流速減緩并使藥霧顆粒直徑變小，既能 增加達(dá)到下氣道的藥量，又解決了吸藥協(xié)調(diào)性問題，進(jìn)而提高了療效。由于提供了 一定的藥物儲(chǔ)存空間，可以反復(fù)吸藥數(shù)次，以增加吸入肺內(nèi)的藥量，也可明顯減少 口咽部藥物沉積量，提高用藥安全度。pMDI+儲(chǔ)霧罐可連接面罩或咬嘴，通常 4 歲 以下使用面罩，4 歲以上可使用咬嘴。
使用 pMDI+儲(chǔ)霧罐吸入藥物的具體步驟:(1)取下氣霧劑口上的密封蓋，使用 前搖晃 pMDI 5~6 次。(2)儲(chǔ)霧罐與面罩或咬嘴連接，將 pMDI 噴嘴插入儲(chǔ)霧罐的連 接環(huán)。(3)面罩輕輕按于面部，覆蓋全部口鼻部，或牙齒輕輕咬住咬嘴，并且用嘴 唇包緊。(4)按壓 pMDI 噴藥，同時(shí)緩慢呼吸 5~6 次，如需連續(xù)使用第 2 劑時(shí)，需 要至少等待 30 s 再重復(fù)上述步驟。(5)使用結(jié)束后，蓋好氣霧劑密封蓋，將儲(chǔ)霧罐 底部連接環(huán)、面罩或咬嘴取下，清水洗凈，再用家庭或醫(yī)院專用消毒液(酒精)浸泡 消毒 15 min，最后晾干，存儲(chǔ)在無塵、干燥處。
在使用 pMDI+儲(chǔ)霧罐(面罩)時(shí)，需要注意以下事項(xiàng):(1)使用前要注意檢查儲(chǔ) 霧罐是否損壞，所有部件應(yīng)連接緊密，如果部件(如單向閥門)被損壞或丟失，請(qǐng)更 換儲(chǔ)霧罐;對(duì)于年幼兒童，選用容量<350 mL 的儲(chǔ)霧罐較為合適;塑料儲(chǔ)霧罐由于 靜電負(fù)荷對(duì)藥物霧粒的吸附作用，可明顯減少藥物的吸入效率，建議選擇防靜電而 無需預(yù)處理的金屬儲(chǔ)霧罐或新型內(nèi)壁有防靜電材料的塑料儲(chǔ)霧罐。(2)每次使用 pMDI 前一定要取下定量氣霧劑的密封蓋(噴嘴上的護(hù)蓋)。(3)每次使用 pMDI 前一 定沿氣霧劑長(zhǎng)軸方向用力搖晃 5~6 次。(4)如果初次使用或已經(jīng)超過 1 周未用此 藥，需對(duì)外空噴 2~3 次后再使用。(5)兒童保持直立坐位，下頜略向上，pMDI 儲(chǔ) 藥罐直立向上，儲(chǔ)霧罐保持水平位，面罩鼻部位置向上，口鼻部與儲(chǔ)霧罐的夾角為 90°，以保證氣道的充分開放。(6)噴藥吸入時(shí)，將儲(chǔ)霧罐面罩覆蓋住口鼻部，保 持貼緊口鼻，避免漏氣影響療效。(7)確保"每次單劑噴藥"，每次噴入(撳 1 下)儲(chǔ) 霧罐的藥物僅 1 噴(1 撳);如果需要連用 2 噴或以上，第 1 噴操作完成后，等待 30 s 后沿氣霧劑長(zhǎng)軸方向用力搖晃 5~6 次，再按壓吸入第 2 噴，依次類推。(8)每次 吸入的時(shí)間為 20~30 s，5~6 次緩慢潮式呼吸;在部分儲(chǔ)霧罐上會(huì)帶有一個(gè)哨 子，如果患兒吸入得太快，哨子就會(huì)響。(9)每次吸入藥物完畢后，請(qǐng)立即洗臉及
漱口，將漱口水吐掉，避免不必要的藥物殘留。(10)拆下連接環(huán)、面罩，可用帶有 洗潔精的溫水清潔所有部件，然后換清水清洗所有部件;如果有必要，可用流動(dòng)清 水緩緩地將單向閥門輕輕沖回原始位置，然后甩干表面水分;至少每月清洗 1 次， 每天使用儲(chǔ)霧罐最好每周清洗 1 次。(11)每天使用儲(chǔ)霧罐，建議同時(shí)每周消毒 1次，用家庭或醫(yī)院專用消毒液(酒精)浸泡消毒 15 min，然后換清水清洗所有部 件。(12)儲(chǔ)霧罐必須完全干燥，由于是抗靜電材質(zhì)，可使用毛巾擦干;所有部件接 連好，放在無塵、干燥處備用。(13)pMDI 大多數(shù)沒有藥物計(jì)數(shù)器，如果使用的是 每日吸入的糖皮質(zhì)激素，根據(jù)使用的具體藥物頻次和劑量，計(jì)算 1 瓶藥物可以使用 的總時(shí)間，在藥物包裝盒上注明使用的起止時(shí)間;如果使用的支氣管舒張劑，由于 并非每日用藥，每次使用后在藥物包裝盒上做好標(biāo)記，注明已經(jīng)使用的總次數(shù)，并 關(guān)注 1 瓶藥物可以使用的總次數(shù)和藥物保質(zhì)期。
采用 pMDI+儲(chǔ)霧罐優(yōu)點(diǎn):(1)避免手口不協(xié)調(diào)影響藥物氣溶膠的有效吸入; (2)可多次吸藥，提高藥物的肺部沉積率;(3)噴入儲(chǔ)霧罐的氣溶膠運(yùn)動(dòng)速度減慢， 因慣性沉積在咽喉部的藥物減少;(4)隨著拋射劑和溶劑的揮發(fā)霧滴變小，致冷感 消失，減少冷空氣誘發(fā)氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn);(5)體積小，易攜帶;(6)可適用于所有人 群，適用于疾病發(fā)作期或者穩(wěn)定期;(7)藥物價(jià)格較低。缺點(diǎn):(1)沒有劑量計(jì)數(shù) 器，不能提示藥物剩余劑量;(2)儲(chǔ)霧罐腔壁內(nèi)會(huì)產(chǎn)生靜電;(3)如需連續(xù)使用第 2 噴時(shí)，需要至少等待 30 s。
3.3 DPI
DPI 是吸附著藥物微粉的載體分裝在膠囊或給藥裝置的儲(chǔ)藥室中，在吸氣氣流 的作用下，藥物微粉以氣溶膠的形式被吸入肺內(nèi)的制劑叫干粉吸入劑;主要適用于 4 歲或 6 歲以上兒童。但在支氣管哮喘急性發(fā)作期，吸氣流量下降，進(jìn)而使肺部藥 物沉積量減少，除有一些 DPI 含有速效的 β2 受體激動(dòng)劑，可以作為早期輕癥哮喘 急性發(fā)作的緩解治療外，一般 DPI 不建議用于哮喘急性發(fā)作期治療。DPI 裝置主要 分為單劑量和多劑量。
3.3.1 單劑量DPI
有旋轉(zhuǎn)式和轉(zhuǎn)動(dòng)式 2 種，旋轉(zhuǎn)盤和轉(zhuǎn)動(dòng)盤上帶有銳利的針，待吸入的藥物干粉 則置于膠囊內(nèi)，使用時(shí)將藥物膠囊先裝入吸納器，然后稍加旋轉(zhuǎn)即讓旋轉(zhuǎn)盤和轉(zhuǎn)動(dòng) 盤上針刺破膠囊，患者借助口含管深吸氣即可帶動(dòng)吸納器內(nèi)部的螺旋葉片旋轉(zhuǎn)，攪 拌藥物干粉使之成為氣溶膠微粒而吸入。臨床上單劑量 DPI 的常用藥物為噻托溴 銨，主要用于成人。
3.3.2 多劑量DPI
多劑量 DPI 有渦流式吸入器、蝶式吸入器、都保、準(zhǔn)納器及主動(dòng)式 DPI，臨床 上常用的是準(zhǔn)納器和都保。
3.3.2.1 準(zhǔn)納器
準(zhǔn)納器是將藥物的微粉密封在鋁鉑條內(nèi)，鋁鉑條纏繞在一模制的塑料裝置中， 其中含丙酸氟替卡松和沙美特羅。使用方法:(1)打開:打開準(zhǔn)納器，用一手握住 外殼，另一手大拇指放在手柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。(2)推開:握住準(zhǔn) 納器使吸嘴對(duì)著患者自己，向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出"咔嗒"聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物已 備好以供吸入，在劑量指示窗口有相應(yīng)顯示，不要隨意撥動(dòng)滑動(dòng)桿以免造成藥物浪 費(fèi)。(3)吸入:先握住準(zhǔn)納器并使之遠(yuǎn)離嘴，在保持平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼
氣，切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中，將吸嘴放入口中，由準(zhǔn)納器深深地平穩(wěn)地吸入藥 物，直到不能再吸入為止，然后將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣 5~10 s，緩慢恢 復(fù)呼氣。(4)關(guān)閉:關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出"咔嗒"聲 表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動(dòng)桿自動(dòng)復(fù)位。準(zhǔn)納器的每個(gè)劑量單位都是單獨(dú)包裝并密 封，以確保藥品不受溫度和濕度的影響，使治療更為簡(jiǎn)便可靠，極大地提高了哮喘 患者治療依從性;且準(zhǔn)納器上的計(jì)數(shù)窗可準(zhǔn)確提示患者所剩余的吸藥次數(shù)，能為不 同的哮喘患者提供準(zhǔn)確的藥物劑量，為醫(yī)師和患者提供了更為有效的管理依據(jù)。適 用于 4 歲以上的兒童。
使用準(zhǔn)納器，需要注意以下事項(xiàng):(1)當(dāng)從藥盒中取出準(zhǔn)納器時(shí)，準(zhǔn)納器應(yīng)處 于關(guān)閉位置。(2)打開準(zhǔn)納器，向外推動(dòng)拇指直至完全打開魚嘴型的吸嘴，再向外 推動(dòng)滑動(dòng)桿，直至發(fā)出"咔嗒"聲(說明裝藥完成，已經(jīng)打開 1 個(gè)劑量的藥物)，以備 吸入。(3)不要隨意撥動(dòng)滑動(dòng)桿，造成藥物浪費(fèi);只有在準(zhǔn)備吸入藥物時(shí)才可推動(dòng) 滑動(dòng)桿。(4)兒童可以雙手水平握住準(zhǔn)納器，并使之遠(yuǎn)離嘴，盡量緩慢呼氣，不要 將氣呼入準(zhǔn)納器中，以免潮氣進(jìn)入裝置內(nèi)造成粉狀藥物結(jié)塊而堵塞通道。(5)吸嘴 放入嘴中的位置太深或太淺，都會(huì)影響吸入效果;用嘴吸入，切勿從鼻吸入。(6) 吸氣動(dòng)作不正確，沒有用力深吸氣，直接影響吸入的實(shí)際劑量;用力深長(zhǎng)的吸氣， 不要用蠻力快速短促的吸氣，伴隨 1 次用力深吸氣，應(yīng)有輕微抬頭后仰的動(dòng)作。 (7)裝藥 1 次，感覺吸入力度不夠，需要 2 次或更多次地吸入;但 2 次吸入給藥， 可導(dǎo)致藥物的沉積劑量不均，協(xié)同作用不能充分發(fā)揮;需要多加練習(xí)，盡量一氣呵 成。(8)將準(zhǔn)納器從口中拿出，屏氣 5~10 s(幼齡兒童可能屏氣時(shí)間較短)，沒有 不適的情況下盡量屏氣。(9)每次吸藥后及時(shí)漱口，不要將漱口水吞下，以減少藥 物在口咽部的沉積所帶來的聲音嘶啞、真菌感染等不良反應(yīng);注意在漱口時(shí)，仰起 頭，進(jìn)行深咽喉部漱口;建議每天的吸入時(shí)間可放在孩子早晚刷牙前，即可以保證 不忘記藥物吸入，又可以保證有漱口清洗口腔的過程。(10)在漱口完畢后，用干布 或干紙巾把吸嘴外側(cè)擦拭干凈，嚴(yán)禁使用水或液體擦洗吸嘴。(11)用拇指將手柄往 后拉，發(fā)出"咔嗒"聲時(shí)，說明準(zhǔn)納器已經(jīng)關(guān)閉，滑動(dòng)桿將自動(dòng)復(fù)位;不需要先復(fù)位 滑動(dòng)桿，再關(guān)閉準(zhǔn)納器。(12)每次藥物吸入后，檢查準(zhǔn)納器計(jì)數(shù)窗的數(shù)字是否已經(jīng) 減少了 1 次;藥物接近用完時(shí)，注意裝置上計(jì)數(shù)窗的提示，及時(shí)更換新的藥物。 3.3.2.2 都保
都保是一種多劑量干粉吸入裝置，給藥時(shí)不需使用添加劑。使用方法:(1)拔 出:旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方。(2)旋轉(zhuǎn):豎直都保，握住底部紅色 部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成 1 次裝 藥;在此過程中，會(huì)聽到 1 次"咔噠"聲。(3)吸入:先呼氣至殘氣量，不可對(duì)著吸 嘴呼氣;將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力且深長(zhǎng)的吸氣;然后將吸嘴從嘴部 移開，繼續(xù)屏氣 5~10 s，緩慢恢復(fù)呼氣;如需吸入多個(gè)劑量可重復(fù)上述過程。 (4)關(guān)閉:吸入所需劑量后，使用完畢后用干凈的紙巾擦凈吸嘴，蓋上并旋緊瓶 蓋，用水反復(fù)漱口，漱液吐出，不要咽下。適用于 6 歲以上的兒童。
使用都保裝置，需要注意以下事項(xiàng):(1)在第 1 步裝藥時(shí)，如果沒有豎直拿住 都保裝置，致取藥劑量不準(zhǔn)確，會(huì)造成裝藥劑量減少，影響療效。(2)盡量把旋柄 擰到底(豎直握住都保中間部分，將底座旋轉(zhuǎn))，然后再回到原來的初始位置，這樣 就往吸入器加入了 1 個(gè)劑量的藥物;一般先往前旋轉(zhuǎn)到底，再往后旋轉(zhuǎn)到底。(3)
除拆開新的包裝，首次使用時(shí)，需要旋轉(zhuǎn) 3 次(聽到 3 次"咔噠"聲)，其中前 2 次為 初始化，第 3 次為首次裝藥;之后裝藥時(shí)只需要旋轉(zhuǎn) 1 次;但在第 1 次旋轉(zhuǎn)時(shí)，只 能向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，在旋轉(zhuǎn)第 2 次或以后，才能向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反 方向旋轉(zhuǎn)到底，回到初始位置;不要隨意多次來回旋轉(zhuǎn)，雖然隨意旋轉(zhuǎn)不會(huì)導(dǎo)致藥 物丟失，但會(huì)導(dǎo)致劑量指示窗顯示剩余劑量不斷減少，當(dāng)顯示為 0 時(shí)，容易讓人以 為藥已經(jīng)用完而棄用，造成浪費(fèi)。(4)不要對(duì)著吸嘴呼氣，以免潮氣進(jìn)入裝置內(nèi)造 成粉狀藥物結(jié)塊而堵塞螺旋通道，不慎將氣呼入都保吸嘴內(nèi)，可能會(huì)損失吸入劑 量，建議重新裝藥和吸藥。(5)吸嘴放置太深、太淺或角度放置不當(dāng)，都會(huì)影響吸 入效果，唇舌或牙齒擋住吸嘴，或藥物吸附于上腭或舌面;吸氣動(dòng)作不正確，沒有 用力深吸氣，直接影響吸入的實(shí)際劑量;用力深長(zhǎng)的吸氣，不要用蠻力快速短促的 吸氣，伴隨 1 次用力深吸氣，應(yīng)有輕微抬頭后仰的動(dòng)作。(6)裝藥 1 次，感覺吸入 力度不夠，需要 2 次或更多次地吸入;2 次吸入給藥，可導(dǎo)致藥物的沉積劑量不 均，協(xié)同作用不能充分發(fā)揮;需要多加練習(xí)，盡量一氣呵成。(7)將都保裝置拿出 口中，屏氣 5~10 s(年幼兒童可能屏氣時(shí)間較短)，沒有不適的情況下盡量屏氣。 (8)每次吸藥后及時(shí)漱口，不要將漱口水吞下，以減少藥物在口咽部的沉留所帶來 的聲音嘶啞、真菌感染等不良反應(yīng);注意在漱口時(shí)，仰起頭，進(jìn)行深咽喉部漱口; 建議每天的吸入時(shí)間可放在孩子早晚刷牙前，既可以保證不忘記藥物吸入，又可以 保證有漱口清洗口腔的過程。(9)在漱口完畢后，用干布或干紙巾把吸嘴外側(cè)擦拭 干凈，嚴(yán)禁使用水或液體擦洗吸嘴。(10)都保裝置的劑量指示窗可顯示剩余劑量， 每 20 個(gè)劑量單位有 1 個(gè)數(shù)字標(biāo)識(shí);當(dāng)指示窗出現(xiàn)紅色時(shí)，表明還剩 10 吸;當(dāng)紅色 記號(hào) 0 到達(dá)指示窗中部時(shí)，提示藥物已用完。(11)當(dāng)紅色記號(hào) 0 到達(dá)指示窗中部 時(shí)，提示藥物已用完時(shí)，如果搖動(dòng)都保裝置，還會(huì)發(fā)出響聲，那是內(nèi)置的干燥劑產(chǎn) 生的，切勿以為還有藥物繼續(xù)"空吸"治療。(12)每次用完后應(yīng)旋緊瓶蓋，請(qǐng)勿拆裝 都保裝置的任何部分。
干粉吸入劑優(yōu)點(diǎn)是使用快捷，攜帶方便，操作較 pMDI 更容易，吸氣啟動(dòng)無需 拋射劑，可使用純藥物。缺點(diǎn)是治療效果與吸藥速度有關(guān)，需要患者學(xué)會(huì)正確的吸 入方法，低齡兒無法使用。
4 兒童使用吸入裝置時(shí)常見的錯(cuò)誤
所有吸入療法的基礎(chǔ)都需要正確使用吸入裝置，以提高藥物療效和患者的依從
性[16]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在 1975 年至 2014 年，前 20 年與后 20 年哮喘患者使用吸入器
的錯(cuò)誤方式并沒有改善。pMDI 最常見的錯(cuò)誤是協(xié)調(diào)性差、吸氣速度和/或深度不
夠、沒有吸入后屏氣;使用前未將氣霧劑搖晃 5~6 次使用，使用第 2 劑藥物未間
隔 30 s。DPI 常見的錯(cuò)誤是不正確準(zhǔn)備，吸藥前未呼氣至殘氣量，吸氣結(jié)束后未屏
住呼吸 10 s[17]。男性、年齡小、母親受教育程度高、接受過 3 次及以上培訓(xùn)的兒童
正確使用吸入裝置的頻率較高[18]。一項(xiàng) 5 000 多名患者的多中心橫斷面研究顯示，
使用 pMDI 患兒在吸入前即噴藥及 DPI 患者吸氣流速不足為哮喘控制不良的關(guān)鍵因 素[19]。
壓縮霧化器是我國(guó)兒科大力推廣的吸入裝置，在兒童霧化吸入療法的實(shí)施過程 中仍然存在誤區(qū)和不合理、不規(guī)范的地方，需要引起重視。2016 年關(guān)于《醫(yī)用霧 化器注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則(2016 年修訂版)》對(duì)霧化器的外觀設(shè)計(jì)、安全性及藥 液輸出量等提出了具體技術(shù)規(guī)范要求，并明確提出了"制造商應(yīng)公布霧化器產(chǎn)生的
霧粒等效體積粒徑分布曲線，應(yīng)公布霧粒的中位粒徑"，并提出了對(duì)霧化管道材質(zhì) 中塑化劑的評(píng)估要求，為規(guī)范霧化吸入器生產(chǎn)和銷售創(chuàng)造了條件。故醫(yī)護(hù)人員或家 屬在選擇霧化器時(shí)應(yīng)選擇有明確標(biāo)出霧粒中位粒徑的產(chǎn)品，適合范圍在 1~5 μm[20]。另外，霧化面罩使用的亂象不容小覷，霧化面罩屬于第一類醫(yī)療器械，一 項(xiàng)研究收集了某省 5 所三甲醫(yī)院使用的 13 種霧化吸入器包裝及使用說明書信息， 并發(fā)放 500 份患者調(diào)查問卷，對(duì)霧化器開啟后的使用要求與臨床使用現(xiàn)狀進(jìn)行總 結(jié)、比對(duì)和分析。其中 11 個(gè)為國(guó)內(nèi)生產(chǎn)，4 種開啟后使用時(shí)限標(biāo)注不明確，占 36.6%;2 個(gè)國(guó)外生產(chǎn)，使用時(shí)限標(biāo)注明確;重復(fù)使用一次性面罩的人數(shù)占 89%，專 人專用占 100%[21]。長(zhǎng)期使用一次性面罩，容易滋生細(xì)菌，通過檢測(cè)霧化面罩使用時(shí) 間 3 d、7 d，>7 d 后細(xì)菌培養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，>7 d 組細(xì)菌污染情況明顯高于使用 3 d 組[22]。為避免霧化增加感染的情況發(fā)生，家長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)霧化面罩的說明 書執(zhí)行，如為可以反復(fù)使用的面罩應(yīng)做好專人專用、保管和定期消毒。
臨床上為患兒選擇吸入裝置時(shí)，應(yīng)多方面考慮，選擇吸入裝置時(shí)建議考慮"3W- H":誰使用(Who)?使用什么藥物(What)?在哪里使用(Where)?如何使用(How)? 結(jié)合兒童及家長(zhǎng)實(shí)際情況選擇合適的吸入裝置，并認(rèn)真指導(dǎo)兒童或家長(zhǎng)使用吸入裝 置，定期隨訪與培訓(xùn)，以期達(dá)到最好的臨床療效。
5 基于兒科醫(yī)聯(lián)體的兒童哮喘吸入技術(shù)質(zhì)量控制
隨著兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入，兒童哮喘在基層醫(yī)院長(zhǎng)期隨訪已經(jīng)逐漸開展，需 要加強(qiáng)建設(shè)基于兒科醫(yī)聯(lián)體的質(zhì)量控制體系，其中重要的一環(huán)就是吸入治療技術(shù)的 質(zhì)量控制，關(guān)乎兒童哮喘的整體治療結(jié)局。目前關(guān)于兒童哮喘吸入治療技術(shù)的指導(dǎo) 細(xì)則和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)"空白點(diǎn)"，雖然兒童哮喘管理可以深入基層，但質(zhì)量要求并 不能松懈，更需要定期在基層進(jìn)行質(zhì)控檢查。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組和上 海兒童醫(yī)學(xué)中心兒科醫(yī)療聯(lián)合體(浦東)專家制定了相關(guān)的吸入治療技術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo) 準(zhǔn)，分為"質(zhì)控督查內(nèi)容與要求"和"應(yīng)用知識(shí)評(píng)價(jià)"2 個(gè)部分，分別對(duì)正確的操作步 驟和關(guān)鍵的應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)進(jìn)行考核，對(duì)兒童哮喘的常用吸入治療不同裝置:壓縮霧 化器，pMDI+儲(chǔ)霧罐(使用面罩)，準(zhǔn)納器和都保裝置，分別制定了不同的考核評(píng)價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際質(zhì)控檢查中，可以采用現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控和網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控相結(jié)合的方法;由于醫(yī)聯(lián) 體成員單位眾多，只要質(zhì)控要求細(xì)化和可操作，網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控一樣可以達(dá)到效果，但需 要注意質(zhì)控后的反饋和指導(dǎo)。醫(yī)聯(lián)體成員單位的醫(yī)務(wù)人員，所有從事兒童哮喘管理 的醫(yī)師和護(hù)士，可以上傳不同吸入裝置使用的錄像，以及通過"問卷星"采集應(yīng)知應(yīng) 會(huì)知識(shí)，由醫(yī)聯(lián)體核心組專家進(jìn)行考核和點(diǎn)評(píng)，不斷提高吸入治療技術(shù)的準(zhǔn)確性。 采用上傳錄像進(jìn)行考核，優(yōu)點(diǎn)是能節(jié)省人力成本和交通成本，集中考核，通過回放 不遺漏考核評(píng)分點(diǎn);缺點(diǎn)是對(duì)拍攝錄像的人員有一定要求，如果拍攝距離、角度不 理想，會(huì)影響考核細(xì)節(jié)判定，如果上傳錄像質(zhì)量不理想，需要重新錄制或到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn) 行考核。以下是 4 種不同吸入裝置"質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評(píng)分表"和"吸入治療應(yīng)用 知識(shí)評(píng)價(jià)"(表 1，表 2，表 3，表 4，表 5，表 6，表 7，表 8)，設(shè)定的場(chǎng)景是需要 吸入治療的患兒首次使用這些吸入裝置，第一次接受醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)。
表1 壓縮霧化器吸入治療質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評(píng)分表 Table 1 |
Scoring of the quality control inspection contents and requirements for the compression atomizer inhalation |
表2 壓縮霧化器吸入治療應(yīng)用知識(shí)評(píng)價(jià) |
Table 2 Evaluating the application of knowledge of the compression atomizer inhalation |
表3 壓力定量氣霧劑+儲(chǔ)霧罐(使用面罩)吸入治療質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評(píng)分表 Table 3 Scoring of the quality control inspection contents and requirements for the |
pressurized metered dose inhaler with spacer (combination with a face mask) |
表4 壓力定量氣霧劑+儲(chǔ)霧罐(使用面罩)吸入治療應(yīng)用知識(shí)評(píng)價(jià) Table 4 |
Evaluating the application of knowledge of the pressurized metered dose inhaler with spacer (combination with a face mask) |
表5 準(zhǔn)納器吸入治療質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評(píng)分表 Table 5 Scoring of the quality control inspection contents and requirements for the |
accuhaler |
表6
準(zhǔn)納器吸入治療應(yīng)用知識(shí)評(píng)價(jià)
Table 6
Evaluating the application of knowledge of the accuhaler
表7 都保裝置吸入治療質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評(píng)分表 Table 7 Scoring of the quality control inspection contents and requirements for the |
tubuhaler |
表8 都保裝置吸入治療應(yīng)用知識(shí)評(píng)價(jià) Table 8 |
Evaluating the application of knowledge of the tubuhaler |
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