術(shù);對于手術(shù)切除困難者，可以先化療再手術(shù);如果術(shù)前懷疑非腎母細胞瘤， 建議先取活檢，病理學(xué)檢查確診后再化療。
(二)外科手術(shù)原則
1.術(shù)前化療

術(shù)前化療可以使腫瘤體積縮小、降低腫瘤分期、減少并發(fā)癥、降低術(shù)后治 療強度以及減少需要放療的患兒。但是由于術(shù)前化療再手術(shù)會使腫瘤重要的原 始數(shù)據(jù)丟失，而且可能造成誤診(1%)。并且術(shù)前無論是否常規(guī)化療，術(shù)后最終 預(yù)后和生存率相似，目前建議在腫瘤可以完整切除的情況下可以直接手術(shù)。如 果存在以下情況需要術(shù)前化療:孤立腎的腎母細胞瘤、同時發(fā)生的雙側(cè)腎母細 胞瘤、肝靜脈水平以上的下腔靜脈瘤栓、腫瘤侵及周圍器官(如脾、胰腺或結(jié) 腸，但不包括腎上腺)，需要切除其他器官才能切除腎腫瘤、不能手術(shù)的腎母細

胞瘤、廣泛的肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的肺部損害。對于術(shù)前考慮腫瘤破裂且生命體征平穩(wěn) 的病例也建議術(shù)前化療。
2.術(shù)前化療方案

對于I~III期患兒術(shù)前給予 4~6 周的長春新堿(1.5 mg/m2，最大劑量 2 mg，1 次/周)+更生霉素(45 μg/kg，最大劑量 2 mg，第一周和第三周給藥)化

療。<12 個月或<12 kg 的患兒可酌情減量給藥[2]。詳見表 3。

口要足夠大，避免擠壓腫瘤而破裂，盡可能切除所有病變;2對于可切除的腫 物不推薦行術(shù)前或術(shù)中活檢，因為會使腫瘤分期升高;3在安全前提下，推薦 首先處理腎蒂，減少手術(shù)操作擠壓腫瘤血源性轉(zhuǎn)移的機會，如果操作困難，也 可以先游離腫物，最后切斷腎蒂;4手術(shù)要切除整個腎臟和輸尿管，但避免過 于廣泛和毀損性手術(shù)，若腫瘤與鄰近器官相連，如果可以通過切除少許鄰近器 官而達到完整切除腫瘤的目的則可進行，反之僅進行活檢，明確診斷后先化療 再手術(shù)，盡可能低位結(jié)扎輸尿管;5如果最初的影像學(xué)檢查提示對側(cè)腎臟正 常，術(shù)中不推薦探查對側(cè)腎臟;腎靜脈內(nèi)的短瘤栓可以同腎靜脈一同切除，肝 靜脈水平以下的腔靜脈瘤栓通過腔靜脈切口取栓，術(shù)中暫時阻斷下腔靜脈遠近 端和對側(cè)腎靜脈，切開血管壁切除瘤栓;肝靜脈水平以上的瘤栓需要體外循 環(huán);廣泛浸潤腔靜脈壁的瘤栓需要評估風(fēng)險和收益，推薦選擇放療;6如果可 以保證腫瘤和腎上腺之間切緣安全，可以保留腎上腺，若二者之間界限不清不 必強行保留腎上腺;7術(shù)中仔細探查腎門、腹主動脈旁及對側(cè)腎門周圍淋巴 結(jié)，即使不懷疑淋巴結(jié)有問題，術(shù)中也必須行淋巴結(jié)活檢，淋巴結(jié)活檢數(shù)量應(yīng) ≥7 枚，但不需要行根治性淋巴結(jié)清除;8即使是IV期(例如肺轉(zhuǎn)移)，也應(yīng)考 慮切除局部的腎腫瘤;9需要用鈦夾標(biāo)記懷疑有腫瘤殘余的瘤床邊緣和殘留的

腫瘤;10手術(shù)探查時應(yīng)由遠及近，避免將腫瘤細胞帶至其他部位造成腫瘤播 散，術(shù)中如果腫瘤破潰，需用紗布覆蓋包裹，避免腫瘤種植轉(zhuǎn)移;腫瘤切除后 更換手套，瘤床用大量蒸餾水沖洗浸泡，消滅可能脫落的腫瘤細胞。 4.腹腔鏡輔助腎母細胞瘤切除術(shù)

雖然目前一些研究表明，在有經(jīng)驗的治療中心和高選擇性病例中，腹腔鏡 或機器人輔助下經(jīng)腹腎母細胞瘤切除術(shù)可以獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的治療效 果，但仍然推薦選擇開放手術(shù)[11]。

腹腔鏡輔助腎母細胞瘤切除術(shù)仍然要遵循腫瘤手術(shù)的原則[2]，包括:1淋巴 結(jié)活檢數(shù)量應(yīng)≥7 枚;2腫瘤位于中心，周邊有外觀正常的腎組織;3取出標(biāo) 本時切口要足夠大，完整取出腫瘤，減少腫瘤破裂和擴散的風(fēng)險;4如果需要 行保留腎單位手術(shù)，可能還需行開放手術(shù);手術(shù)最好在有經(jīng)驗的治療團隊治

療。腹腔鏡輔助腎母細胞瘤切除術(shù)禁忌證:1腫瘤浸潤到腎外結(jié)構(gòu)或者超過同 側(cè)脊柱邊緣;2腎靜脈或腔靜脈有瘤栓;3腫瘤對化療沒有反應(yīng)，有破裂的風(fēng) 險。
5.保留腎單位的手術(shù)

除孤立腎、雙側(cè)腎母細胞瘤、馬蹄腎以及患有 Denys-Drash 或 Frasier 綜

合征的患兒需常規(guī)行保留腎單位手術(shù)外，建議對高選擇性單側(cè)腎母細胞瘤病例 行保留腎單位的手術(shù)，需要在保留腎功能和腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險之間權(quán)衡。不常規(guī)推 薦該術(shù)式，如果選擇該術(shù)式，需符合下述所有標(biāo)準(zhǔn)[2]，并需術(shù)前與患兒家長充分

型)，則需再次手術(shù)完整切除腎臟，然后放療;如果切除標(biāo)本中有腎母細胞瘤病 組織成分，提示殘腎有發(fā)生異時性腎母細胞瘤的可能，需要密切隨訪。 6.自體腎移植

適合于孤立腎，巨大或復(fù)雜的腎臟腫瘤，以及需行保腎手術(shù)，但常規(guī)手術(shù) 無法完成的罕見病例。
7.腎動脈栓塞

術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管行腎動脈化療藥灌注及栓塞聯(lián)合全身化療可以輔助治療一些不 可切除的、轉(zhuǎn)移的或彌漫間變型腎母細胞瘤的病例[12]。 8.雙側(cè)腎母細胞瘤的治療

雙側(cè)腎母細胞瘤約占腎母細胞瘤患兒的 5%~13%[1,2,12]。診斷為雙側(cè)腎母細胞 瘤的患兒都需要檢查是否存在遺傳綜合征。總體原則是先化療，盡可能降低腫 瘤體積，行保留腎單位手術(shù)，術(shù)后根據(jù)最高組織類型和腫瘤局部分期調(diào)整輔助 化療方案。術(shù)前行 6~12 周新輔助化療(AV 或 AVD 方案)，4~8 周后評估化療反 應(yīng)。如果化療后腫瘤體積減少<50%或腫瘤仍然不能完整切除，建議行病理學(xué)活 檢?；煰煶滩唤ㄗh超過 12 周，如果化療沒有反應(yīng)也不建議繼續(xù)延長化療或改 變化療方案，許多患兒化療無反應(yīng)是由于腫瘤為與 WT1 基因突變有關(guān)的基質(zhì)

型，出現(xiàn)化療誘導(dǎo)的分化(橫紋肌樣瘤的分化)，或者為預(yù)后不好的組織類型， 建議手術(shù)。如果化療后重新評估需要手術(shù)切除雙側(cè)腎臟，則建議取活檢確定組 織類型，如果活檢結(jié)果顯示對第一次化療反應(yīng)不足或存在間變，則選擇應(yīng)用更 強烈的治療。根據(jù)腫瘤的大小、位置和對化療的反應(yīng)決定雙側(cè)同時還是依次手 術(shù)。大多數(shù)病例適合行保留腎單位的腫瘤切除術(shù)。1若腫瘤體積小，可雙側(cè)同 時手術(shù)，或先做腫瘤負荷小的一側(cè);2如果一側(cè)切除腫瘤后保留的腎臟有足夠 功能，腫瘤侵犯部分小于整個腎臟體積的 1/3，另一側(cè)腎臟被腫瘤廣泛侵襲， 可以做一側(cè)腫瘤切除，另一側(cè)患腎行根治切除;3若腫瘤體積大，通常先行困 難側(cè)，以便在第二次手術(shù)前了解還殘留多少腎功能;一般二次手術(shù)間隔不超過 2 個術(shù)后化療療程;4特殊情況下可以進行自體腎移植，但是存在肉眼難以區(qū) 分的腫瘤和正常腎組織，可能需要進行冰凍病理學(xué)檢查;5一些罕見病例可能

需要行雙側(cè)腎臟切除術(shù)，要盡可能保留腎上腺;在腎切除的同時留置血液透析 管或腹膜透析管，無瘤生存 2 年后可以考慮腎移植，同樣 Denys-Drash 綜合征 合并腎母細胞瘤需要雙側(cè)腎切除的患兒異體腎移植也推遲到完成初始治療的 1~2 年之后。

(三)術(shù)后化療、放療

術(shù)后常規(guī)化療方案取決于臨床分期以及病理分型。以下情況可以不化療: 1術(shù)前遵循 SIOP 化療方案，術(shù)后病理學(xué)診斷為完全壞死型;2年齡<2 歲、I 期、預(yù)后良好型、腫瘤重量<550 g 的患兒，并且不存在 1p/16q 雜合缺失;3

術(shù)前化療:1直徑 1~2 mm 的肺結(jié)節(jié)不定義為肺轉(zhuǎn)移，推薦術(shù)前應(yīng)用長春 新堿及更生霉素化療 4 周，腎腫瘤切除手術(shù)前再次行肺部 CT 檢查評估;2直徑 3~5 mm 的肺結(jié)節(jié)為肺轉(zhuǎn)移病灶，推薦術(shù)前應(yīng)用長春新堿、更生霉素、阿霉素 化療 6 周后再次評估;完全反應(yīng)者繼續(xù)同樣的化療無需肺放療;有殘余肺部病 變者，無論是否可能，都推薦切除肺轉(zhuǎn)移病灶;如果不能完全切除，則切掉有

代表性的可切除的結(jié)節(jié)，以指導(dǎo)術(shù)后治療;如果切除病灶的病理學(xué)檢查結(jié)果為
壞死的或無活性的腫瘤組織，則和治療局部腫瘤方案一致;如果病理學(xué)檢查結(jié)
果為有活性的或惡性的轉(zhuǎn)移組織或無法取活檢，則根據(jù)局部腫瘤分期、病理分

推薦放療;3如果無法取活檢，則按照局部腫瘤的病理學(xué)檢查結(jié)果進行治療; 針對預(yù)后良好型的腎母細胞瘤和孤立的肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，建議行 DD4A 方案治療 6 周，如果肺結(jié)節(jié)完全反應(yīng)的患兒繼續(xù)相同的化療方案，無需放療;肺結(jié)節(jié)完全 無反應(yīng)或者存在 1p/16q 雜合缺失的患兒，接受肺部放療和 4 個療程的 M 方案。 2.肝臟

存在肝轉(zhuǎn)移不是IV期腎母細胞瘤預(yù)后不良的獨立因素[1]。如果為孤立性轉(zhuǎn)移 病灶，在化療之后可以做楔形切除，在有可能進一步化療前不建議做廣泛毀壞 性切除。
3.其他部位轉(zhuǎn)移病灶的處理

術(shù)前 AVD 方案化療腎腫瘤切除手術(shù)前再次評估，在非破壞性手術(shù)或喪失重 要器官功能的情況下完全切除轉(zhuǎn)移病灶。不建議在術(shù)前化療后轉(zhuǎn)移病灶仍然進 展的情況做手術(shù)。
(五)復(fù)發(fā)性腎母細胞瘤

根據(jù)第一次化療方案和組織病理學(xué)類型將復(fù)發(fā)性腎母細胞瘤分為:標(biāo)準(zhǔn)風(fēng) 險(非間變型)，僅用 AV 方案治療后復(fù)發(fā)，生存率 70%~80%;高風(fēng)險(非間變 型)，用 3 種或更多種藥物治療后復(fù)發(fā)，生存率 40%~50%;極高風(fēng)險型(間變或

胚芽型)，生存率僅 10%。術(shù)后第一年內(nèi)復(fù)發(fā)預(yù)后不好。對于第一次復(fù)發(fā)病例， 無論是轉(zhuǎn)移還是局部病灶，大部分均可切除。對于復(fù)發(fā)腎母細胞瘤的處理原 則:首選二線化療藥物，但是晚期發(fā)現(xiàn)(>術(shù)后 2 年)的孤立肺結(jié)節(jié)或中樞神經(jīng)系 統(tǒng)的轉(zhuǎn)移建議首選手術(shù)治療;不建議對化療下仍然進展的轉(zhuǎn)移病變行手術(shù)治 療，但是如果是單一轉(zhuǎn)移灶可以考慮手術(shù)切除;如果放療區(qū)域出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù) 是最有效的治療方法;對側(cè)腎母細胞瘤復(fù)發(fā)(異時性腎母細胞瘤)，建議有經(jīng)驗 的手術(shù)小組于腫瘤化療縮小后手術(shù)。

三、隨訪

對于完成腎母細胞瘤治療的患兒，術(shù)后第一年至第二年，每 3 個月復(fù)診 1 次;術(shù)后第三年每 4 個月復(fù)診 1 次;術(shù)后第四年每半年復(fù)診 1 次;術(shù)后第五年 每年復(fù)診 1 次。復(fù)診內(nèi)容包括腎臟及肝膽脾 B 型超聲和胸部 X 線正側(cè)位片。術(shù)

后第五年后復(fù)診不做硬性要求。
近 1/4 存活的患兒會因為治療方式產(chǎn)生的并發(fā)癥影響遠期的健康狀況，包

括腎功能不全、不育、心臟毒性、限制性肺疾病和產(chǎn)生繼發(fā)性惡性腫瘤。腎功 能不全的危險因素主要包括放療、雙側(cè)腎母細胞瘤以及合并其他疾病的綜合征 (如 Denys-Drash 和 Frasier 綜合征)。1%的單側(cè)腎母細胞瘤和 10%的雙側(cè)病變

在 20 年的隨訪過程中發(fā)生終末期腎衰竭。腹部接受放療的女性患兒成年后在妊 娠期合并高血壓、早產(chǎn)、胎位不正的發(fā)生率更高，而且與放療劑量相關(guān)。接受 含有環(huán)磷酰胺化療方案化療的患兒，無論男女生育能力都會受到影響。充血性